关于新安街道布心社区上合墓园1028起重伤害死亡事故的调查报告

　　2019年10月28日,新安街道布心社区上合墓园发生一起起重伤害事故,造成1人死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(***令第493号)的要求,由区应急管理局牵头,宝安公安分局、区总工会等部门有关人员参与,组成事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:

　　一、事故发生单位及相关概况

　　(一)事故发生单位

　　施工单位:黄培检吊装个体户(主要负责人黄培检,男,46岁,广东省罗定市人),未在工商部门登记注册,无固定经营场所及固定的从业人员。黄培检长期从事吊装工作,已取得机动车驾驶证(准驾车型:A2),已取得建设机械施工作业操作证书(证书编号:245****862583;操作项目:汽车式起重机操作;使用期:2017年12月至2023年3月)。

　　(二)事故相关单位概况

　　1.发包方:邱卓基绿植个体户(主要负责人邱卓基,男,46岁,广东省云浮市人),长期从事绿植养护工作,未在市场监管部门登记注册,无固定经营场所及固定的从业人员。

　　2.深圳市新安上合股份合作公司(以下简称上合公司),法定代表人:黄超荣,成立日期:1987年10月12日,统一社会信用代码:9144***********18H,主体类型:股份合作公司,住所:深圳市宝安区宝城公园路302号。经营范围:兴办实业、房地产开发、物业管理等。新安街道上合坳背公益性墓园(以下简称上合墓园),该墓园系上合公司的下属工作部门,未在市场监管部门登记注册,墓园管理处主任为黄兰九。

　　3. 政府安全监管属地部门:宝安区新安街道办事处(以下简称新安街道办)

　　(三)事故车辆相关概况

　　粤BW0966重型特殊结构货车(以下简称随车吊),品牌型号:超雄牌PC51602BG,车辆识别代号:LGGR2BG48AL518608,注册日期:2010年5月19日,发证日期:2014年1月15日,总质量:15950kg,使用性质:货运,车辆实际拥有人:黄培检,登记所有人:深圳市飞旺达搬运装卸有限公司。黄培检购买该车辆后于2010年5月将该车辆挂靠在深圳市飞旺达搬运装卸有限公司名下,该公司未收取黄培检的车辆挂靠费用。

　　(四)事故其他概况

　　2019年10月21日,上合公司将“26棵小叶榄仁树移植项目”发包给邱卓基绿植个体户,二者未签订书面合同,口头约定将上合花园的26棵小叶榄仁树移植到上合墓园,包运包种植,每棵树木工费为2000元,移植树木费用大约5.2万元。10月21日下午,邱卓基电话联系黄培检并将“26棵小叶榄仁树装运吊运项目”发包给黄培检,二者未签订书面合同,口头约定:由黄培检负责驾驶随车吊吊运上合花园的26棵树木,工钱结算方式:台班制(每台班为8小时,每台班为1800元),至事发时工作为第四台班,工钱尚未结算。

　　10月28日17时许,随车吊司机黄培检把上合花园的8棵树运送到上合墓园,墓园管理处主任黄兰九临时决定把上合墓园正门处围墙内东侧的两棵榕树(以下简称正门处两棵榕树)移植到墓园后门处,就口头向邱卓基说移植树木事情,让邱卓基先修剪完树枝后再移植到墓园的后门处。

　　因邱卓基绿植个体户系上合墓园管理处的绿植养护供应商,二者有长期合作关系,黄兰九临时决定移植正门处榕树(不在原先“26棵树木移植项目”中),邱卓基认为移植正门处的两棵树木是小活,邱卓基并未收取上合墓园费用,免费帮忙移植,但邱卓基按照台班制正常向黄培检结算吊移正门处两棵榕树的工钱。

　　二、事故经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2019年10月28日16时50分许,随车吊司机黄培检、邱卓基等从上合花园把小叶榄仁树运到上合墓园,黄兰九临时决定让邱卓基把上合墓园正门处的两棵榕树修剪后再移植到墓园后门处,邱卓基后又安排黄培检吊运正门处的两棵榕树。17时30分许,司机黄培检在随车吊的操作杆平台处(吊臂右下方)吊移第二棵树干时,捆绑树干的短节吊带突然断裂,树干尾部朝着黄培检的位置落下,砸到黄培检的右侧胸腹部位。

　　经查:

　　1. 事发位置在上合墓园正门处围墙内东侧两棵榕树旁边。

　　2. 事发前,黄培检吊装个体户仅有两名工人(黄培检及其帮手张冠阳),只有黄培检一人已取得建设机械施工作业操作证书。

　　3. 涉事吊带是黄培检于2017年购买,购买后已使用2年多时间。事故发生后,经勘查发现涉事吊带断裂处的部位已起毛,磨损程度较为严重。黄培检在起重作业前未检查作业工具(吊带)安全状况,其行为违反了《起重机械安全规程 第一部分:总则》(GB6067.1-2010)第18.1.3条规定:周检 正常情况下每周检查一次,或按制造商规定的检查周期和根据起重机械的实际使用工况制定检查周期进行检查。除了按18.1.2规定的检查内容外,还应根据起重机械类型针对下列适合的内容进行检查:g)检查吊钩和其他吊具、安全卡、旋转接头有无损坏、异常活动或磨损。

　　4. 随车吊司机黄培检在随车吊的操作杆平台处(吊臂右下方)操控吊臂吊运树木,其行为违反了《起重机械安全规程 第一部分:总则》(GB6067.1-2010)第17.2.5条规定:e)吊运载荷时,不得从人员上方通过。

　　(二)事故救援情况

　　事故发生后,现场工人立即查看黄培检状况,当时黄培检意识清醒并在说“身体部位痛”,邱卓基立即打急救电话将其送往宝安人民医院救治,后黄培检于10月28日22时30分在医院死亡。广东南天司法鉴定所对黄培检做了死亡原因鉴定,并出具了《司法鉴定意见书》(粤南〔2019〕法病鉴字第76号):黄培检符合创伤失血性休克死亡。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　(一)事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者黄培检,男,46岁,广东省罗定人。

　　(二)事故造成的直接经济损失情况

　　事故造成直接经济损失约人民币60万元。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　1. 涉事吊带(短节)断裂处部位已起毛,磨损程度较为严重,起重作业过程中吊带断裂导致被捆绑的树干掉落,砸到黄培检。

　　2. 黄培检安全意识淡薄,起重作业前未检查作业工具(吊带)安全状况使用磨损严重的吊带作业,且吊运树木从人员上方通过,违反起国家标准《起重机械安全规程》。

　　(二)间接原因

　　1. 黄培检吊装个体户未制定吊装作业的安全操作规程。

　　2. 邱卓基绿植个体户对黄培检吊装个体户队统一协调管理不到位,未能发现该个体户吊装作业过程中存在吊运载荷从人员上方通过的安全问题,并及时督促其整改。

　　(三)事故性质

　　调查组认为,新安街道布心社区上合墓园“10·28”起重伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

　　(一)事故责任单位

　　邱卓基绿植个体户对黄培检个体运输队统一协调管理不到位,未能发现该个体户吊装作业过程中存在吊运载荷从人员上方通过的安全问题,并及时督促其整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　(二)事故责任人员

　　黄培检吊装个体户未制定吊装作业的安全操作规程,在起重作业前未认真排查吊带的安全隐患,未采取技术、管理措施消除该吊带存在的事故隐患,对本起事故负有责任;黄培检未检查作业工具安全(吊带磨损)情况,吊运树木从人员上方通过,造成事故发生。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定,涉嫌重大责任事故罪,对本起事故负有责任。鉴于其已死亡,建议免于追究其责任。

　　(三)政府安全监管属地部门监督管理情况

　　1.新安街道办建立街道安委会组织架构体系,签订安全生产责任书,每月定期召开工作会议专题研究安全生产工作,组织相关单位专题研究小散工程和零星作业监管工作,不定期对街道小散工程和零星作业监管工作开展督查。

　　2.新安街道安委办组织编制并印发《新安街道实行党政领导干部安全生产“一岗双责”工作实施方案》《社区工作职责清单》,组织制定《新安街道零星工程监管工作方案》《新安街道2019年安全生产专项整治行动工作方案》,组织开展“居家、场所”安全检查日活动以及对零星工程和小散作业开展“四不两直”督查工作。

　　3.新安街道社会事务办组织制定节假日等时间群众祭扫活动等安全管理工作方案;定期在节日期间与街道安监办、城管办、森林消防一同前往上合墓园进行全面的安全生产检查工作。要求上合股份公司制定墓园管理职责等工作制度;要求上合墓园成立安全管理架构并逐一落实责任人,要求签订安全生产主体责任承诺书并在日常工作中按照有关制度执行安全管理工作。2019年召开各类安全生产工作会议2次,开展各类安全生产现场检查9次,出动196人次,49车次,发现安全隐患4条,整改安全隐患4条。

　　综上,新安街道办及其职能部门按上级和相关文件要求开展了安全生产监管工作,未发现其存在履职不到位的情形。

　　六、防范和整改措施

　　(一)黄培检个体运输队应认真吸取本起事故的深刻教训,进行吊装作业前,制定起重作业计划,认真检查起重作业相关工具,确保起重作业的安全。

　　(二)邱卓基应认真吸取本起事故的深刻教训,加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理,防止类似事故再次发生。

　　(三)街道相关部门应以此为戒,加强安全监管力度,增加安全巡查检查频次,提升安全生产宣传教育内容和形式,防范此类事故再次发生。