在重症救治的战场上决不后退——疫情前线的生死之战

    新华社北京3月5日电 题：在重症救治的战场上决不后退——疫情前线的生死之战

　　新华社记者陈芳、屈婷

　　从2月初以来，随着集中患者、集中专家、集中资源、集中救治的“四集中”原则落实，武汉重症人数占确诊人数的比例波动下降，治愈率显著提高。

　　抬高病亡率的主要威胁是什么？经历了怎样的战斗？还有哪些“险关”要攻克？卫生主管部门管理者、一线医疗救治专家们的讲述，为我们“复盘”了这一个月间的生死之战。

　　扼住病魔的咽喉：三大因素抬高病亡率

　　“我们决不能后退一步，要像钉子一样钉在这里，扼住病魔的咽喉。”中央赴湖北指导组成员、国家卫生健康委员会主任马晓伟2月28日在武汉这么说道。

　　马晓伟日前在同济医院中法院区、中南医院本部调研时强调，要发挥各支国家队的优势，向重症患者救治联合发起冲锋，坚决拿下这个山头。

　　截至2月22日，同济医院中法、光谷两个院区有1900张床位、重症患者约占80%，总病亡率已降到2.27%。其中，中法院区3.13%、光谷院区1.28%，前者仍有下降空间。

　　根据同济医院中法新城院区所作的分析，主要有三大因素可能抬高病亡率：重症患者从发病到入院时间平均9到10天，还应尽量缩短；一些患者转入ICU前无创或高流量通气时间过长，而未建立有创呼吸通道；一些患者病情过重，甚至已经发生多器官衰竭。

　　国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉说，收治时间过长的问题是短时间内大量重症患者涌入，医疗资源出现较大供需缺口造成的。国家卫健委在第一时间调集了委属委管医院及各省高水平医疗队到重症定点医院，整建制接管武汉病区，并要求将医院现有抢救设备带到武汉，如呼吸机、监护仪、ECMO等。

　　从李兰娟、王辰、乔杰等院士领衔的团队相继抵达，到逾万重症医务人员云集武汉；从兴建火神山、雷神山医院，到开辟方舱医院……在武汉，具有医治能力的病床规模不断扩大，轻、重症病人开始分开治疗，及时从住院病人中筛查出重症。

　　救治关口前移，抢夺出了救治患者的黄金时间。马晓伟说，“整建制”接管实现医疗秩序正常，工作规范全面建立，工作重点已完全集中到科学救治上来。

　　病毒“非常狡猾”：充分借鉴但不株守非典救治经验

　　在北京大学第三医院接管的重症病区，***放疗科护士马骏记得一个细节，一位使用无创呼吸机的患者避开护士，刚摘下了面罩去喝水，立刻出现血氧饱和度急剧下降，双眼上翻，意识逐渐丧失。

　　不少病人临床表现与影像学表现很不一致；少数病例严重累及心脏等器官；个别病人病程凶险、进展快、救治难度大，是众多临床专家一致的感受。

　　中央指导组医疗救治组专家、北京朝阳医院副院长童朝晖说，患者会出现严重的急性呼吸窘迫综合征（ARDS），跟SARS相比，呼吸衰竭进展更快，心脏受到的攻击也非常厉害。

　　协和医疗队在武汉同济医院中法新城院区ICU病房里救治的患者，绝大部分都有“炎症风暴”引起单器官或多器官功能衰竭。

　　“这个新冠病毒非常狡猾，我们无法使用现有知识来应对，需要边阻止疫情、边总结经验、边改变措施和策略。”国家卫生健康委新冠肺炎疫情应对处置工作专家组组长梁万年说。

　　根据同济医院中法新城院区的分析，插管或气管切开的有创治疗，比无创的方式明显降低病亡率。国家卫健委吸纳了这个建议，并将这一救治经验向重症定点医院推广。

　　焦雅辉说，有创治疗的最大问题，就是由于呼吸道刺激，肺部的东西会呛出来，即发生呛创反应。但另一方面，使用药物就可以有效避免呛创，反而相对安全；有创排放的污染空气量只有无创方式的六分之一。

　　目前，各医疗队对插管的最佳时机，正探索进一步形成共识。马晓伟说，我们要充分借鉴但不可株守非典的救治经验，坚持问题导向，采取针对性更强的治疗手段，比如针对痰栓、深部呼吸阻塞问题，运用加温湿化吸痰、使用沐舒坦注射液、俯卧式通气等，都可以积极探索，及时总结，疗效确切的，要加以推广。

　　“要从全身去想办法”：诊疗应提高整体性

　　“这个病人存在DIC（弥散性血管内凝血），他的D-二聚体和纤维蛋白原同步升高，这肯定不是纤溶亢进，他还在高凝阶段，应采取抗凝治疗。”

　　“他的气道压力很高，我们需要建立血流动力学监测评估，如果是全身的原因，要从全身去想办法。”

　　在北京协和医院一场远程会诊中，血液内科、重症医学科、血管外科等后方专家正与前方医疗队商讨多学科、整体性的救治方案。

　　马晓伟说，尽管目前对新冠肺炎致病的机理还知之不深，但其对机体的损害仍遵循已知的病理生理学规律。加强多学科的治疗、提升基础医疗质量始终是救治工作的基本要求。

　　目前，国家层面已要求驻地医院和各支援医疗队共同组建重症患者救治联合医务处，成立院科两级专家组，增强合作意识，提高救治的整体性。此外，国家卫健委明确要求每支队伍成立临时党支部，发挥基层党组织的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用。

　　据悉，国家卫健委不断加强对武汉及湖北重症患者救治的管理和督导，已建立24小时病危报告制度、专家巡回接诊制度、病理解剖和死亡病例讨论制度、全部重症病人台账管理制度等，加紧攻克基础性疾病和多器官功能损害的险关。