123狮山高处坠落事故调查报告

　　2016年12月3日9点30分左右，位于佛山市南海区狮山镇罗村管理处塘头社区的一农村自建房发生一起高处坠落事故，工人聂东湘在施工时从6层楼面坠落至地面，导致死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及佛山市南海区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复》（南府复〔2014〕391号）的文件要求，我区成立了“12•3”狮山高处坠落事故调查组，由区安监局、监察局、市公安局南海分局、总工会、人社局、国土城建和水务局（住建）、狮山镇等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，由区安监局冯仕良副局长担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故概述

　　（一）事故名称：“12•3”狮山高处坠落事故。

　　（二）事故发生时间：2016年12月3日9时30分许。

　　（三）事故发生地点：佛山市南海区狮山镇罗村管理处塘头村一队后便岗（嘉兴学校旁边）。

　　（四）事故单位（个人）：白湛华。

　　（五）事故类别：一般生产安全事故。

　　（六）事故伤亡人数：1人死亡。

　　二、事故基本情况

　　（一）事故单位（个人）基本情况：

　　白湛华，男，汉族，19***年10月28日出生；住址：广东省佛山市南海区狮山塘头村；公民身份号码：440622****，白湛华为事发自建房的屋主。

　　（二）死者的基本情况

　　聂东湘，男，汉族，1968年12月21日出生；公民身份号码：430421****；住址：湖南省衡阳县曲兰镇何隆村；聂东湘是白湛华聘请的施工工人，经李祖社介绍到白湛华自建房进行主体工程的施工工作。

　　三、事故发生经过、救援过程及善后处理

　　（一）事故发生经过：2016年12月13日上午，位于佛山市南海区狮山镇塘头村一队后便岗（嘉兴学校旁边）的白湛华自建房工地中，尹水知和聂东湘、李祖社、汪忠远四人于上午8点开始施工，对该自建房6层楼面的柱子模板进行校正作业。9点30分左右，聂东湘准备将一块50厘米长的木板递给尹水知，在走到靠近6层楼地面边缘的厕所沉池（注满水）的位置时，不慎踩到沉池里，导致身体失去平衡往外倾斜，而从6层楼面坠落至地面。现场施工人员拨打120，经医生对聂东湘进行检查，证实其已死亡。

　　（二）事故救援过程：狮山安监局、罗村派出所等单位接报后立即派员赶赴现场对事故开展调查和善后处理工作。

　　（三）事故善后处理情况：事故发生后，狮山镇组织白湛华与死者家属进行协商赔偿事宜。白湛华与死者家属签订《人民调解协议书》，并已向死者家属支付赔偿款项。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：

　　1. 直接原因：

　　聂东湘在从6层楼面施工过程中不慎踩到靠近边缘的沉池里，身体失去平衡往外倾斜，因未佩戴安全带而坠落至地面导致死亡，是本起事故发生的直接原因。

　　2.间接原因：

　　聂东湘没有特种作业操作证（高处作业）仍从事高处作业（临边），是导致本起事故发生的间接原因之一。

　　白湛华在没有相应施工资质的情况下擅自组织相关人员施工；未对施工人员配备安全帽、安全带等劳动防护用品；没有对施工工人进行安全教育培训。自建房南面未设置外排栅、安全网、临边防护栏杆等安全防护设施。施工作业场所存在高处坠落、机械伤害、物体打击等危险因素，但作业场所没有设置安全警示标志。这是导致本起事故发生的间接原因之二。

　　（二）事故性质

　　经过对事故的调查，分析事故的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第（四）项的规定，认定本起事故为一般生产安全责任事故。

　　五、事故的责任认定及处理建议

　　死者聂东湘违章作业，没有特种作业操作证（高处作业）仍从事高处作业（临边），且高处作业（临边）未佩戴安全带，导致本起事故的发生，对事故的发生负有责任。鉴于聂东湘已在本起事故中死亡，建议免予对其追究相应处理。

　　白湛华在没有相应施工资质的情况下擅自组织相关人员施工；安排无特种作业操作证（高处作业）人员从事高处作业（临边）；未对施工人员配备安全帽、安全带等劳动防护用品；没有对施工工人进行安全教育培训；施工作业场所存在高处坠落、机械伤害、物体打击等危险因素，但作业场所没有设置安全警示标志；自建房南面未设置外排栅、安全网、临边防护栏杆等安全防护设施，导致本起事故的发生，对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

　　六、事故教训和防范措施

　　本起事故教训是深刻的，部分单位（个人）不重视安全生产，生产安全意识薄弱，对高空作业的安全防范意识不足，忽视有效的安全防护措施的落实，导致事故发生。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，具体采取如下防范措施：

　　（一）生产经营单位（个人）要积极履行好各自的安全生产管理职责，切实做到“无资质、不施工”。强化作业现场安全管理，配备安全防护设施和安全防护用品，对违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为要坚决予以制止。加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。

　　（二）政府相关行政主管部门要加大安全生产监管力度，督促相关生产经营单位要加强行业自律管理，要加强对安全生产的监管以及日常检查，加大处罚力度，督促相关企业认真开展隐患排查治理，及时消除各类隐患，有效预防和遏制此类生产安全事故的发生。

　　（三）政府相关行政主管部门要加强对有关安全生产的法律、法规和安全生产知识的宣传，提高从业人员的安全生产意识，从源头上防止和减少生产安全事故的发生。

                 “12•3”狮山高处坠落事故调查组   

　　2017年1月10日