濠江区828一般事故调查报告

2017年8月28日9时20分许，位于濠江区河浦大道中段的思源采矿场车辆保养场内，1名员工不慎被停放在保养场的车辆压伤，经送医院抢救无效死亡。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经濠江区人民政府批准,2017年9月2日成立了由区监察局、区国土局、区安监局、区公安分局、区总工会、三河派出所及河浦街道办事处等单位人员组成的濠江区“8·28”一般事故调查组（下称事故调查组）。并邀请区人民检察院派人参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，本着“高度负责、严肃认真、客观公正”的态度，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和分析论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了事故的处理建议，对事故原因及暴露出来的问题，明确了事故防范和整改措施。

一、基本情况

   （一）事故单位概况

濠江区思源采矿场（简称思源矿场）位于濠江区河浦大道中段古坑内山地，矿场主要负责人陈林坤，属于个人（私营）独资企业；主要经营范围为露天砖瓦用粘土开采，建筑材料销售；企业成立日期是2010年10月15日，营业执照登记机关为汕头市濠江区工商行政管理局，注册号440***********6；2013年11月7日取得采矿许可证，发证机关：汕头市国土资源局，证号：C4405***********3134205；主要开采矿种有水泥配料用黄土、填料用土矿石，开采深度分为14个拐点坐标（详见采矿许可证），生产规模为10万立方米／年，矿区面积0.1223平方公里；2015年4月13日取得安全生产许可证，有效期2015年4月13日至2018年4月12日，许可范围为水泥配料用黄土、填料用土矿石，发证机关：汕头市濠江区城市综合执法和安监局，编号：粤FM安许证字[2015]Da023I；思源矿场于2012年5年28日与汕头市宏大爆破工程有限公司濠江分公司签订《民爆物品储存、配送安全管理协议书》，由汕头市宏大爆破工程有限公司濠江分公司按协议规定进行爆破作业。

   （二）事故现场勘查调查情况

1.思源矿场基本情况

思源矿场现有员工13名，企业主要负责人、安全生产管理人员持有安全生产培训资格证书；设置安全生产领导小组、应急管理领导小组等机构。思源矿场开采方式主要为露天开采，年产量10万立方米，配套矿场中控室、设备检修（车辆保养场）、车队、配电房、办公楼、食堂、员工宿舍等辅助设施，现有挖掘机3部、铲车2部、自卸车8部。

思源矿场设置车辆调度岗位，配置1名调度员，主要负责矿场车辆调度，事发时，担任车辆调度员的是矿场员工朱明虎。

2.矿场设置设备检修点（车辆保养场）情况

思源矿场在东南侧方向配套设置车辆保养场，占地面积约200平方米，保养场共有3名员工，陈进雄为负责人，员工为李桥友、马启军，保养场按要求设置管理制度、操作规程，场内悬挂安全生产警示标志。保养场内配置一批保养工具，其中油压千斤顶4台（包括千斤顶压限钮杆等工具），32T和20T油压千斤顶荷载量各为2台，均为山东阜阳工具有限公司制造，获ISO9001质量体系认证，生产许可证号：XK06-005-00085；32T油压千斤顶属调整型，最低高度230㎜，起升高度140㎜，调整高度60㎜，20T油压千斤顶属F型，最低高度190㎜，起升高度100㎜，调整高度60㎜。现场保养的车辆为一辆粤D12059牌照的自卸车，重量为12.49T，自卸车只用于矿场运载沙石任务。事发前，李桥友、马启军正在对粤D12059自卸车进行保养，千斤顶使用时处于正常状况，千斤顶所顶的车辆位置符合保养要求，千斤顶承载车辆重量处于承载范围内。根据矿场平面图显示，保养场在矿场开采作业范围之外（见附图1—2）。

3.矿场安全生产管理情况

思源矿场依照安全生产三级标准化的要求，建立健全安全生产各项管理制度、操作规程等，矿场作业区均按要求在各个出入口及作业现场设置（悬挂）了各种安全生产（职业卫生）警示标志，矿场定期或不定期组织员工进行三级安全培训教育，每月进行一次安全生产形势分析会议，定期对矿场各作业点进行安全生产检查，并建立巡查登记台账。

根据对矿场负责人陈振坤的调查询问，朱明虎作为思源矿场的车辆调度员，在2017年8月28日矿场管理人员并未安排朱明虎前往保养场参加车辆保养工作，朱明虎自行进入保养区域并擅自动用保养工具，最终导致事故的发生。

4.公安部门结论及鉴定情况

汕头市公安局濠江分局三河派出所于8月28日对李桥友、马启军等人进行传唤询问，9月29日作出调查结论：排除朱明虎他杀的可能，属意外死亡。

法医鉴定情况：尸检头部损伤符合巨大钝性暴力作用所致，同时结合案情和现场情况，推断死因为颅脑损伤死亡，具体死因需进一步进行尸体解剖及病理毒化检验。因死者家属不同意对死者朱明虎进行尸体解剖及病理毒化检验，法医没有作进一步的尸体解剖检验。

（三）伤亡人员及经济损失情况

1.伤亡人员情况

死亡1人，死者：朱明虎，籍贯：贵州毕节，男，41岁，住址：贵州省毕节市田坝镇茨朗村六组8号，身份证号码：5224011977*******6。

2.经济损失情况

事故造成直接经济损失约100万元（主要用于一次性支付给死者家属）。

二、事故发生经过、救援、善后处理及应急评估情况

2017年8月28日8时45分许，思源矿场车辆调度员朱明虎来到保养场的休息室帮李桥友和马启军煮面条（据李桥友和马启军自述，朱明虎是马启军的亲姑丈，平时关系较好，经常帮他们煮面），9时10分许，调度员朱明虎煮好面条便叫李桥友和马启军去吃 (当时在保养场处于保养车辆的车牌号码为粤D12059，车辆是用32T、20T油压千斤顶顶起来，分别顶在车辆的前部底盘及左侧底盘)，进休息室之前，李桥友特别交待朱明虎不要靠近粤D12059保养车辆。随后，李桥友和马启军就进休息室吃面条；大约过了6分钟，李桥友往车辆保养区域（约8米外）望了一下，发现朱明虎手里拿着千斤顶限压钮的杆子（铁质）正弯腰察看当时处于保养的车辆（粤D12059），并动用手中的杆子在千斤顶限压钮摇动，李桥友马上喊了朱明虎一声：“你不要在那看了，不要乱动，那里危险，赶紧走开”，话音刚落，保养车辆瞬间失去支撑，压击到朱明虎。李桥友和马启军马上冲了出来，看到朱明虎侧躺在保养车辆副驾驶室前部下面，李桥友把朱明虎抱起来，感觉朱明虎伤情较重，叫马启军去把朱明虎的亲戚叫过来帮忙。大约2－3分钟后，矿场员工陈论濠到达事故现场，立即将现场情况报告矿场负责人陈振坤，并按陈振坤的指示将伤者朱明虎送往汕头市第二人民医院进行抢救，经医院医务人员抢救无效后宣布死亡。

思源矿场员工陈论濠于8月28日9时20分许赶到现场，并在第一时间报告矿场负责人陈振坤，陈振坤立即将情况报告矿场法定代表人陈林坤。

8月28日9时40分许，汕头市第二人民医院医务人员对伤者朱明虎进行抢救，9时50许，经抢救无效后宣布死亡。

濠江区安监局在8月28日9时55分许接报后，于10时15分许派员赶到事故现场，对现场进行勘查取证，并收集有关资料。

8月28日10时18分许，濠江区公安分局及三河派出所接报后派员赶到现场，对事故现场进行勘查取证。

8月28日10时26分许，河浦街道办事处派员赶到事故现场了解有关情况。

8月28日10时45分许，濠江区国土局派员赶到事故现场了解有关情况。

事故发生后，濠江区政府领导高度重视，立即派员赶赴现场了解情况，并责成思源矿场妥善处理好死者家属的善后工作。经协商，2017年9月1日，思源矿场与死者家属签订了《协议书》，由思源矿场本着人道主义精神，自愿就朱明虎死亡一事一次性支付给死者家属人民币100万元。

应急评估调查认为，事发后，思源矿场能及时启动应急响应，将伤者送往医院进行抢救，并保护事故现场；区安监局、区公安分局、三河派出所、区国土局、河浦街道办事处等部门能及时派员赶到事故现场，对事故现场开展紧急救援和勘查，协助思源矿场做好死者家属的善后工作，并对思源矿场相关人员展开调查、询问、取证等相关工作。

三、事故原因分析

思源矿场车辆调度员朱明虎在矿场没有派其参加车辆保养工作的情况下，擅自前往车辆保养场，无视车辆保养场关于“非保养场内人员不得进入，否则后果自负”的安全警示，进入车辆保养区域，在被保养车辆（车牌粤D12059）右前轮已被拆卸，车头底部用千斤顶顶起的情况下，对车辆保养员李桥友的劝说置之不理，动用手中的杆子在千斤顶限压钮摇动，致使千斤顶液压瞬间下降，车辆失去支撑，朱明虎来不及躲闪，被车辆右前部压击侧倒在地，后经送往医院抢救无效死亡。

四、事故性质

经调查认定，濠江区“8·28”一般事故是一起由个人无视安全警示、擅自进入非职务工作区域，动用车辆保养工具导致受车辆重击致死的一般事故，属非生产安全责任事故。

五、事故处理建议

依照相关法律、法规、规章的规定，事故调查组提出以下处理建议：

（一）建议免于追究责任的人员

思源矿场车辆调度员朱明虎擅自进入车辆保养场，且不遵守保养场的规定，无视保养场的安全警示标志，擅自动用千斤顶限压钮杆，导致事故的发生，对事故负有直接责任，鉴于其已经在该起事故中死亡，故不予追究事故责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和责任人员

思源矿场未严格落实安全生产管理制度，执行不到位，未将事故隐患排查治理情况如实记录和向从业人员通报，尤其是在特别防护期，保养场的从业人员安全意识淡薄，对当事人不安全行为制止不力，间接导致事故的发生。虽然隐患不是造成事故的直接原因，但是思源矿场对存在的隐患和管理不到位发现不及时、隐患排查不彻底，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条规定，建议由濠江区安监局依法给予行政处罚。责成思源矿场加大对保养场日常管理力度，及时发现制止无关人员进入保养区域，并对相关人员进行严肃处理，处理结果报区安监局。

（三）建议区安监局责成思源矿场对保养场制度建设进行整顿规范

思源矿场应加大力度对保养场的制度建设，加强保养场员工的培训教育，重点加强对非保养人员进入保养场的管理工作，建议区安监局责成思源矿场对车辆保养场现有的技术力量及设备设施进行重新评估，评估情况报区安监局。

六、事故防范和整改措施

（一）思源矿场应认真吸取此次事故教训，举一反三、查漏补缺，加大矿场员工的安全生产教育培训力度，确保员工熟悉并遵守相关的安全管理制度和操作规程，进一步严格落实安全隐患排查治理制度，完善安全生产管理工作，及时消除安全隐患，确保生产安全。

（二）思源矿场应加强日常安全生产隐患排查和整改落实，发现违章行为立即纠正，并按矿场的相关安全管理制度进行严肃处理。

（三）思源矿场应对矿场的作业点进行全面排查，辨识其中的风险点和危险源，并制订相应的风险管控措施。

（四）思源矿场车辆的养护维修作业应外包给有资质的机动车维修企业承担。如果矿场继续自设车辆保养场，其配备的养护维修设备设施及人员应符合国家关于机动车维修管理的相关规定。

（五）河浦街道办事处、区安监局、区国土局、区公安分局要严格按照安全生产“属地管理”原则和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的职责，加强对辖区矿场的监管工作，应深刻汲取教训，做到警钟长鸣，全面开展“地毯式”、“拉网式”安全隐患大排查，加大对辖区非煤矿山企业的安全监管力度，及时发现存在问题，消除安全隐患。