光明区凤凰街道华星光电G11项目1011高坠事故调查报告

　　2018年10月11日下午15时29分左右，在华星光电半导体显示技术有限公司主厂房L20层L32轴机台装机过程中发生一起高坠事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，区领导高度重视。区安监局、光明公安分局、区住建局、凤凰办事处等相关部门接报后迅速赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，为落实安全事故“四不放过”的要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，光明区政府成立了由区安监局、住房和建设局、群团工作部、光明公安分局等部门组成的“光明区凤凰街道华星光电G11项目‘1011’高坠事故调查组（以下简称调查组）”，并依法邀请光明区监察机关派员参加事故调查工作。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故工程基本情况

　　事故工程为深圳市华星光电半导体显示技术有限公司（以下简称华星光电）G11项目中的自动化搬送系统安装调试项目，华星光电将该项目发包给大福自动搬运设备（苏州）有限公司（以下简称大福公司）后，大福公司又将其中二楼所有STK和CV的机械安装及电气作业工程分包给上海鸿安展升物流系统技术有限公司（以下简称鸿安公司）。事故发生时，鸿安公司涉事员工在G11项目主厂房L20层L32轴CV设备的通行平台进行设备安装工作。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1、华星光电，涉事项目发包单位，注册地址为深圳市光明新区公明街道塘明大道9-2号，法定代表人为KIM WOO SHIK，主体类型为有限责任公司（中外合资），统一社会信用代码：91440300MA5DFAEB6U。

　　2、大福公司，涉事项目总承包单位，注册地址为苏州工业园区淞北路75号，法定代表人为KATORI KOJI（鹿取功史），主体类型为有限责任公司(外国法人独资)，统一社会信用代码：9132***********890。

　　3、鸿安公司，涉事项目分包单位，注册地址为嘉定区众仁路505号B区235 ，法定代表人为盛宏伟，主体类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：9131***********796。

　　（三）涉事人员基本情况

　　1、高东风，死者，男，29岁，河南人，为鸿安公司工人。

　　2、陈身美，男，43岁，福建人，为鸿安公司现任项目经理（2018年10月6日开始）。

　　3、刘金宝，男，安徽人，为鸿安公司上一任项目经理（2018年3月始至2018年10月5日止）。　　

　　二、事故发生经过、事故救援及应急响应情况

　　（一）事故发生经过

　　2018年10月11日下午15时20分许，鸿安公司工人高东风在华星光电G11项目主厂房L20层L32轴CV设备的通行平台进行设备安装工作时，由于涉事通行平台缺失两件踏步板，未悬挂安全带的涉事工人在涉事缺口旁工作或行走在未经防滑工艺处理的钢板上时，从涉事缺口坠下身亡。　　  　　  

　　经调查：

　　1、涉事通行平台缺失两件钢板，所形成的缺口均未设有安全平网，附近也未见挂设危险警示牌。

　　2、鸿安公司虽于2018年7月28日记录了涉事通行平台缺失踏步板材料这一情况，但并未及时将这一情况反馈给大福公司，且后经核实，大福公司实际上已将符合规格的涉事踏步板材料交付给鸿安公司，是因为鸿安公司自身材料管理混乱的缘故才导致涉事踏步板材料未被找到。

　　3、鸿安公司先后任命刘金宝、陈身美作为涉事项目的项目经理，刘金宝于2018年3月份任职，在2018年10月5日离职后，由陈身美接替刘金宝任职项目经理。

　　4、华星光电已实际履行了《安全生产法》规定的项目发包方的主体责任及《安全环保协议书》约定的安全管理职责：（1）与大福公司签订《安全环保协议书》约定了各自的安全管理职责；（2）制定安全生产管理文件；（3）召开安全督导会议，传达安全管理方面的情况、要求和指示，协调各方安全事项；（4）不定期开展现场安全生产检查；（5）针对安全检查过程中发现的安全隐患，进行督促整改等。

　　5、鸿安公司与大福公司约定，由鸿安公司负责涉事项目施工作业现场的隐患排查和整改工作。

　　6、大福公司已实际履行如下安全生产管理职责：（1）统一组织实施对涉事项目的工人进行三级安全教育和培训；（2）召开安全会议，传达安全管理方面的情况、要求和指示；（3）具有健全的安全检查制度，组织对项目施工现场开展包括日常巡查、定期检查、不定期检查等在内的各类检查；（4）督促各下属承包单位对安全检查过程中发现的安全隐患进行整改等。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，中国科学院大学深圳医院（光明）15时34分派出救护车，15时43分到达现场，20时47分医生宣布抢救无效死亡。

　　（三）各单位应急响应情况

　　（1）光明公安分局南凤派出所应急响应情况

　　接到报警电话后，光明公安分局南凤派出民警立即赶往事故现场，并将事故相关人员带回派出所连夜进行询问。

　　（2）安监部门应急响应情况

　　10月11日11时30分左右，区安监局接报后事故调查科相关工作人员立即赶赴现场进行调查处置工作。　　

　　三、事故造成的人员伤亡及善后工作情况 

　　（一）事故造成1人死亡

　　死者高东风，男，29岁，河南人。

　　（二）善后工作情况

　　2018年10月13日，鸿安公司与死者家属就赔偿问题签订正式协议，目前赔偿已到位。　　

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1、高东风安全意识淡薄，违章作业，高空作业时未按照要求悬挂安全带。

　　2、涉事通行平台缺失两件钢板，所形成的缺口处未设置安全平网和安全警示标志。

　　（二）间接原因

　　1、鸿安公司履行安全生产主体责任不到位，施工作业现场材料管理混乱，导致涉事通道缺失两件踏步板，未在踏步板材料缺失所形成的缺口处设置安全平网和安全警示标志，未及时采取措施消除施工作业现场存在的生产安全事故隐患。

　　2、鸿安公司前任项目经理刘金宝和现任项目经理陈身美履行安全生产管理职责不到位，未及时采取措施消除施工作业现场中存在的生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　本起事故是一起因作业现场存在安全隐患，工人违章作业而引发的一般生产安全责任事故。　　

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对有关单位和人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）对涉事单位的事故责任认定及处理建议

　　鸿安公司履行安全生产主体责任不到位，未及时采取措施消除施工作业现场存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，对本起事故的发生负有主体责任，建议由光明区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（二）对涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1、死者高东风安全意识淡薄，违章作业，高空作业时未按照要求悬挂安全带，对本起事故的发生负有直接责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，鉴于其已经死亡，建议免予追究其责任。

　　2、鸿安公司前任项目经理刘金宝，履行安全生产管理职责不到位，未及时采取措施消除施工作业现场中存在的生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　3、鸿安公司现任项目经理陈身美，履行安全生产管理职责不到位，未及时采取措施消除施工作业现场中存在的生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。　　

　　六、事故防范措施和整改建议

　　（一）华星光电应汲取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,并做到如下要求:1、加大对项目工地的安全生产工作管理力度,切实履行发包单位安全生产管理职责,定期对项目进行安全检查；2、加强对承包单位及其分包单位的安全生产工作统一协调、管理，做好安全隐患排查治理工作,发现存在安全隐患及工人各种安全生产违法违规行为的,应当及时督促相关方整改。

　　（二）大福公司要加强对分包单位的管理，要求分包商配足安全管理人员，同时，大福公司专职安全员应定期或不定期进行安全生产检查，对查出的事故隐患，做到定人、定时间、定措施，及时进行整改或者敦促相关单位整改，并履行复查手续，确保项目安全生产活动的正常开展。

　　（三）鸿安公司要认真吸取事故教训，一方面，要加强对作业现场的事故隐患排查，采用多种技术、管理措施及时消除事故隐患，落实企业安全生产主体责任，按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定履行现场安全管理职责；另一方面，要加强对作业人员安全教育培训，敦促高空作业人员正确使用高空作业安全防护用品，提高作业人员安全隐患风险防范意识。

　　光明区凤凰街道华星光电G11项目

　　“1011”高坠事故调查组

　　2019年6月28日