浦口区二OO七年新型农村合作医疗管理暂行办法

　　第一章 总  则

　　第一条 为提高我区农村居民社会医疗保障水平，逐步完善全区农村居民医疗保障制度，缓解农村居民因病致贫、因病返贫的问题，根据国家及省、市建立和完善新型农村合作医疗工作要求，在试行的《浦口区2006年新型农村合作医疗管理暂行办法》基础上，结合我区实际情况，特制定本年度管理暂行办法。

　　第二条 新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，政府、个人和集体等多方筹资，以大病补偿为主的新型互助共济性质的农村居民医疗保障制度。其保障水平应与本地经济社会发展水平，农民承受能力和医疗费用相适应。

　　第三条 新型农村合作医疗基金实行农民个人缴费、政府资助和集体扶持相结合的筹资机制。坚持以收定支，保障适度，突出大病，补偿及时，社会监督的原则。

　　第四条 新型农村合作医疗实行区级统筹，全区统一补偿比例、统一补偿范围和统一补偿方式。基金实行分镇建账，盈亏自担的核算办法。

　　第二章   组织机构

　　第五条 区政府成立由区政府办、卫生、财政、农林、民政、物价、药监等部门及各镇（街）分管领导组成的浦口区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区合管会），区合管会下设经办机构，称浦口区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称区合管办）。

　　区合管办设在区卫生局内，工作人员不少于4人。负责处理全区新型农村合作医疗日常工作。并负责对各镇街补偿的监督、审核和复查工作。接受社会和有关部门的监督，答复并办理社会和群众的举报、投诉等。

　　第六条 各镇（街）要成立新型农村合作医疗管理办公室。人员和工作经费由镇（街）财政按农业人口每人1元解决。负责本镇（街）新型农村合作医疗日常工作。

　　第七条 成立由区委办、监察、审计、财政等部门和参加新型农村合作医疗农民代表组成的浦口区新型农村合作医疗监督委员会（以下简称区合监会），负责对全区新型农村合作医疗的监督和检查工作。

　　第三章   参加对象及权利与义务

　　第八条 除已参加城镇职工基本医疗保险的居民外，全区农村居民（含外籍务工人员）须以家庭为单位全员参加新型农村合作医疗。参加人员必须自觉遵守本办法的具体规定，不得中途参加或退出。

　　第九条 参加人员享有在规定范围内医疗费用补偿的权利，有知晓合作医疗基金筹集、使用、管理及具体补偿规定的权利。并对定点服务机构的服务质量、收费情况有监督、举报和投诉的权利。

　　第十条 参加新型农村合作医疗的农民缴纳合作医疗资金后，合管办应为缴款人开具由省财政厅统一制发的合作医疗专用收款票据，并发放统一印制的《合作医疗证》。同时按要求详实填写《参合人员登记表》，并及时输入计算机存档。

　　第四章   基金筹集标准和办法

　　第十一条 新型农村合作医疗资金实行个人缴费、政府资助、集体扶持的筹资机制。

　　个人缴费。农民（包括失地农民和外籍务工人员）以户（含中、小学生）为单位缴纳费用。农民个人缴费标准为每人24元/年。

　　政府资助。镇（街）财政资助标准根据各镇街财政负担状况而异。泰山街道、汤泉镇为62元/人，石桥镇、顶山街道、沿江街道、盘城镇和星甸镇为26元/人，乌江镇、桥林镇、江浦街道和永宁镇为11元/人。每人110元筹资标准中除个人、市财政和镇（街）财政补助金额外，余额由区财政补足至110元。

　　鼓励村集体在经济条件许可的情况下，为本村参加新型农村合作医疗的农民投入扶持资金。

　　引导和鼓励接受社会团体和个人的捐助，支持合作医疗事业。

　　第十二条 各镇街五保户、低保户必须全部参加新型农村合作医疗，其个人缴纳费用由市、区财政各承担12元。低收入纯农户也必须全部参加合作医疗，其个人缴纳的费用由区财政负担。

　　上年度参加无偿献血的农民，由镇（街）政府（办事处）代缴参加合作医疗的个人费用。

　　第十三条 新型农村合作医疗基金筹集时间：

　　镇（街）辖区内农民个人缴纳的资金由镇（街）政府（办事处）负责筹集，于上年度12月底前，由镇（街）将个人资金全额转入区财政合作医疗专用账户。

　　镇（街）财政每年资助资金于当年2月底前按实际参加合作医疗人数，由镇（街）全额上划区财政局合作医疗专用账户。

　　区财政资助基金由区财政局纳入同年度财政预算，按实际参加人数于当年4月底前直接划拨到区财政合作医疗专用账户。

　　第五章   基金管理办法和使用

　　第十四条 新型农村合作医疗基金实行区级统筹、区、镇（街）两级管理、区级审批、镇街补偿的运行模式。

　　基金分配：按人标准110元计，镇（街）合管办使用55元，区合管办使用55元。镇街合管办负责本镇街门诊和住院8000元以下费用的补偿。区合管办负责全区住院费8001元以上费用补偿和重大疾病二次补偿及全区风险金的提取。

　　全区各级各类合作医疗基金统一进入区财政合作医疗专用账户后，向区合管办支出专用账户拨付基金。由区合管办支出户向各镇（街）合作医疗专用账户拨付一定数额的周转金，用于日常补偿，保证农民及时得到报销。

　　第十五条 区合管办在财政和卫生行政主管部门共同认定的国有商业银行中设立新型农村合作医疗基金收入专用账户和支出专用账户。收入专用账户用于缴存各级各类合作医疗基金(含社会团体、个人捐助)，实行封闭运行，严禁任何单位和个人借支挪用。支出专用帐户用于：向各镇街合管办下划周转金及对低保、五保人群进行医疗救助费用的支出。

　　各镇（街）对区合管办拨出的周转金必须建立帐目，同时实行月报表制，逐月报送合作医疗基金补偿收支情况。区合管办要定期到各镇（街）核实基金运行情况，并按时向市合管办报送全区合作医疗基金收支情况。

　　第十六条 建立新型农村合作医疗风险储备基金，每年按筹集资金总额的10%提取。风险储备基金主要用于合作医疗资金的财务透支和意外情况的应急费用。正常情况下不得动用风险基金。一经动用，必须在第二年的筹资中提取支出部分以补足至基金的总额不变。

　　第十七条 年度内区和镇街合作医疗基金如有结余应全额转入下一年度滚动使用，但结余额超过当年筹资总额的10％，应对大额医疗费用患者进行二次补偿。二次补偿由区合管办统一制定标准，由区和镇街结余基金统一支付

　　第十八条 新型农村合作医疗补偿办法：门诊费用实行年累计封顶。住院医疗费用实行分段补偿，采取分段累进的计算方法，也实行年封顶制。

　　（一） 门诊医疗费用的补偿：

　　1、村社区卫生服务站门诊药费的报销比例为20%，每日报销额不超过5元；

　　2、镇（街）社区卫生服务中心报销门诊药费和检查费。报销比例为30％。每日报销额不超过30元。

　　3、区级定点医疗机构报销门诊药费和检查费。报销比例为20％。每日报销额不超过30元。

　　4、门诊费用补偿实行年封顶制，封顶数为500元。

　　（二） 住院医疗费用的补偿

　　1、住院医疗费用是指住院治疗期间的费用。对于几种特殊病种，可长期在门诊治疗，也可纳入大额（住院）费用补偿范围。纳入的病种，必需持有三级医疗机构的诊断证明书、病历和治疗方案，经区合管办认可后方可实施。这几种疾病暂定为：肾功能不全需用透析方法治疗者，***症需定期放（化）疗者，器官移植后抗排异治疗者和慢性活动性乙型肝炎。这几类病人在门诊治疗其他疾病的费用，仍应按照门诊报销办法执行。

　　2、住院费用补偿比例：

　　凡参加新型农村合作医疗农民因病需要住院治疗，医疗费用中扣除不在报销范围内的费用进入符合补偿范围费用中计算，符合补偿范围内的总费用按以下比例分段、累加报销：

　　1000元以下部分                 报30％

　　10014000元部分               报40％

　　40018000元部分               报50％

　　800120000元部分              报60％

　　2000140000元部分             报65％

　　40001元以上部分                报70％

　　住院补偿费用年封顶数为60000元。

　　第六章   定点医院和转诊手续

　　第十九条 首诊和转诊办法：鼓励参加合作医疗的农民因病需就诊者首先在区内社区卫生服务站和服务中心自行选择就诊。重症和疑难病症可经区内定点医疗机构转省、市定点医疗机构就诊。

　　门诊医药费用的报销仅限于本辖区内的各级定点医疗机构。到省、市级定点医疗机构门诊需经区定点医疗机构转诊。急诊病人先抢救治疗，待治疗结束后，经复核符合急症者按区内门诊规定补偿。

　　鼓励参加合作医疗农民在本辖区内卫生服务中心和区级医疗机构住院就诊。在省、市级定点医疗机构住院补偿比例下降10％。

　　凡在本市定点医疗机构以外的公办非盈利性医疗机构就诊者，不予补偿。确因病情的需要，省市定点医疗机构报销比例计算，但支付补偿总额的60％费用。

　　特殊疑难病人，需转外省、市就医者必须有省内三级定点医疗机构开具转院证明，先经镇街经办机构同意并报区合管办备案。外省市医院仅限于公办非营利性医院。补偿办法和比例按省市定点医疗机构报销比例计算。支付补偿总额的80％。如转院前未经同意和备案者，所发生费用不予报销。

　　外出人员因急诊和抢救需要，可在当地就近抢救治疗，在出院后经复核，符合急症条件者参照上述有关条款给予补偿。

　　动员传染病病人及时、全程接受隔离诊治。甲、乙类传染病病人住院床位费可单项列出，全额报销。

　　第二十条 新型农村合作医疗辖区内定点医疗机构实行准入制和年度考核制度。

　　区内定点医疗机构定为：浦口区中心医院、浦口医院、区中医医院、区妇幼保健所、各镇（街）举办的社区卫生服务（中心）站。

　　市级定点医疗机构：省人民医院，南医大二附院，省中医院，省***医院，鼓楼医院，中大医院，市儿童医院，市妇幼保健院，市第二医院，市口腔医院，市中医院，市胸科医院，市脑科医院，中科院皮肤病研究所和南京军区总院及海军414医院。

　　第二十一条 外出务工因病就诊者，需在务工当地公办非营利医疗机构就诊。可在年底返乡后于有效时间内办理补偿手续。必须持有务工单位证明及正规病历，财务专用***和项目清单等有效资料。按照本办法进行核算补偿。在外务工就医原则上只对急诊患者给予补偿，对慢性疾病不予补偿。

　　第七章   补偿范围和手续

　　第二十二条 补偿范围：

　　1、 门诊补偿范围：门诊报销中西药费和检查费。药品目录参照《浦口区新型农村合作医疗药品目录（暂行）》中药品种类。

　　2、 住院补偿范围：住院补偿以费用种类为计算单位，各类费用中扣除不予报销费用后进入可补偿费用中。不予补偿费用的扣除以该费用乘以补偿系数计算。具体补偿费用种类和系数：药品报销目录参照《浦口区新型农村合作医疗药品目录（暂行）》中所列目录，凡在目录中的药品均进入可补偿费用中计算。检查费（含病理费）和化验费1.0(其中单项次费用价格在500元以上0.8)、治疗费1.0（单项次价格在500元以上0.6，***放射费0.8）、手术费（不含诊断性手术费）和麻醉费1.0、材料费总费用在500元以下1.0，500元以上0.6、护理费4元/天(不足4元按实际金额计)、床位费30元/天（不足30元按实际金额计）、输血费0.5、各类动态检测、监测、监护费0.5。

　　第二十三条 补偿手续和程序：门诊报销必须持有合作医疗证、病历及处方、财务专用***，由镇街合管办报销。住院者须有住院费用财务专用***原件，住院费用明细单原件、出院小结（复印件）、转诊单等资料，向镇（街）合管办报销，超过镇街补偿封顶线由镇街合管办每月集中一次向区合管办申报区级补偿。镇街合管办对门诊和住院报销后及时登记医疗总费用、符合补偿费用、报销金额、就诊医院、人数人次等有关资料和数据。

　　积极推行计算机网络结报，本年度实行镇街社区卫生服务中心计算机现场结报。

　　第二十四条 下列医疗费用不予补偿

　　1、挂号费、会诊费、鉴定费、取暖费、冷气费、家属陪护费、特护费、特需病床费、交通费用、健康宣教费、卫生处理费、消毒费。

　　2、器官移植费用中的器官供体费。

　　3、手术矫形、镶牙、视力矫正费用、美容、不孕症诊疗费用、生育费、体检费、预防性用药费、各类减肥、增高费用及音乐疗法、气功疗法、营养疗法、磁疗等费。

　　4、打架斗殴、服毒自杀、自残、酗酒、工伤、交通事故（包括肇事逃逸）、意外伤残、婚丧喜庆聚餐所致的食物中毒治疗费用。

　　5、自购药品和不在《浦口区新型农村合作医疗药品目录（暂行）》中的药品费用，及非定点医疗机构发生的费用。

　　第八章   基金监督

　　第二十五条 新型农村合作医疗基金实行行政监督与社会监督相结合的办法。

　　1、区合管会每年向区人大常委会及区政府汇报工作，镇（街）合管办每年向镇（街）人大、镇（街）政府（办事处）汇报工作，主动接受监督。

　　2、区和镇（街）合管办定期向同级合管会汇报一次合作医疗基金的收支、使用情况。

　　3、实行合作医疗基金年审计制度，由审计部门对合作医疗基金收支、使用和管理情况进行审计并在财政同级审计中给予反映。

　　4、区和镇（街）经办机构要在审计后，定期通过电台、电视台、网络媒体或张榜公布等形式，向社会公示新型农村合作医疗基金的收支情况，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正实施，主动接受监督。

　　5、区新型农村合作医疗监督委员会，每年对全区新型农村合作医疗基金的收支、管理情况进行监督检查。

　　6、合作医疗定点服务机构要对合作医疗用药目录《浦口区新型农村合作医疗药品目录（暂行）》和基本服务项目及其价格进行公示。

　　第九章   奖   惩

　　第二十六条 区合管会制定新型农村合作医疗工作考核办法，定期对各镇（街）合管办进行考核检查，对于成绩显著的单位和个人，将给予表彰和奖励。

　　第二十七条 新型农村合作医疗实施过程中，工作人员有违反有关规章制度和工作纪律，徇私舞弊者，予以批评教育；造成严重后果的，给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关追究当事人的刑事责任。

　　第二十八条 对采取不正当手段，骗取、截留、挪用、贪污合作医疗基金的单位和个人，除追回所得款项外，并依据有关规定予以处罚，对情节严重，构成犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任。

　　第十章   附   则

　　第二十九条 本办法由区合作医疗管理委员会办公室负责解释。