湖北吉乾建筑工程有限公司96一般高处坠落事故调查报告

2018年9月6日17时左右，湖北吉乾建筑工程有限公司在营口市老边区观音寺建筑项目的施工过程中，发生一起高处坠落建筑施工事故，造成一人死亡，直接经济损失100万元。

事故发生后，依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（***493号令）的规定，由区安监局、区纪委监委、区公安分局和区总工会组成事故调查组，并聘请专家作为技术组查勘现场形成技术报告。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查组通过现场勘察、查阅有关资料、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及安全防范措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、单位概况

湖北吉乾建筑工程有限公司（以下简称吉乾建筑），注册资金为人民币陆仟壹佰陆拾捌万元整，统一社会信用代码为9142***********47U，法定代表人陈正荣。公司经营范围为：房屋建筑工程、市政公用工程、古建筑工程设计与施工；古建筑文物保护修缮工程设计与施工；城市园林绿化工程、建筑幕墙工程、建筑装饰装修工程、水利水电工程、环保工程、钢结构工程、城市及道路照明工程、地基基础工程、防水防腐高温工程、建筑机电安装工程、消防设施工程、电子与智能化工程、特种工程、体育场地设施工程施工；户外广告制作与安装、雕塑喷泉制作与安装、绿化保养与维护，施工劳务分包。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。

二、事故经过

经事故调查组调查，营口市老边区观音寺选址于老边区路南镇前塘村，2018年4月24日观音寺与吉乾建筑双方签订施工合同并开始施工建设。施工项目为观音寺内建筑，包括钟楼、鼓楼、法务流通处和客堂4栋仿古建筑工程。发生事故的部位为客堂房顶。该项施工项目为仿古建筑，客堂整体为一层框架结构，南北长，东西宽，大门朝西，房顶呈中间高，东西低，形成东坡和西坡,侧面基本呈等边三角形；施工现场的质量和安全工作由石细育和周伟负责，施工队长石义红负责安排现场施工人员的具体工作及巡检工作。客堂工程项目简要流程为：先建造主体，然后建造底梁，底梁高度与外墙最高处持平；底梁建造后，建造南北走向的主梁和东西走向的副梁，主梁共有9根，房顶中间最高部位1根，西坡和东坡各有4根，副梁在相邻主梁间均匀铺设，主梁和副梁支护模板后同时浇筑混凝土；然后铺设檐条及瓦片，檐条在房顶坡面呈东西走向，头尾连接由低处向高处铺设，檐条由梁支撑，檐条与梁之间的空隙由砖和混凝土填充，所需砖和混凝土装至吊装物或独轮小车内，由塔吊吊起至房顶，再由力工搬运至指定位置。该工程先建造房顶西坡，再建造东坡。9月6日，施工队长安排泥工铺设西坡檐条，力工在房顶配合运砖和混凝土。6日17时左右，力工华子平在无人安排工作的情况下，爬到客堂房顶帮忙干活，巡检过来的施工队长看到华子平没有佩带安全带，让其下来到底下搬砖，听到劝阻后，华子平没有立刻下去，而是来到客堂房顶的东北侧（东坡，自北侧属第4个副梁）将空的独轮车推至靠近最高处的主梁位置，并联系塔吊司机要将空的独轮车吊到楼下，由于副梁的宽度有限，同时华子平没有佩带安全带，在将独轮车挂至吊钩的过程中，不慎失去平衡掉到客堂内部地面（坠落处距离西墙8.6米处，高度约7米）。摔落地面的华子平躺在地上，脸部有划伤，鼻子流血，眼睛还能左右看。在听到声响及呼喊后，现场的施工人员及巡检的施工队长石义红赶到客堂内，石义红立即打电话联系负责人周伟，说明情况并让其***过来，石义红指挥工人将华子平抬到过来的周伟的车上，将华子平拉倒营口市中心医院，经过医院救治无效死亡。

三、事故发生原因

（一）直接原因

湖北吉乾建筑工程有限公司观音寺施工项目部的从业人员华子平，在未佩戴安全带的情况下登高作业，致使其从客堂房顶坠落，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

湖北吉乾建筑工程有限公司对从业人员安全和教育管理不到位，从业人员防范事故能力差，自我安全意识不强，在发现现场的作业人员的不当行为后劝阻不到位，是导致事故发生的间接原因。

四、事故性质

经事故调查组调查认定：这是一起一般建筑施工领域的生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）湖北吉乾建筑工程有限公司观音寺施工项目部的从业人员华子平，在未佩戴安全带的情况下登高作业，致使其从客堂房顶坠落，在该起事故中负有主要责任。鉴于其在该起事故中死亡，免于责任追究。

（二）石细育，湖北吉乾建筑工程有限公司观音寺施工项目主要负责人，没有妥善管理好观音寺施工项目的日常安全生产工作，在发生事故后没有及时向有关部门报告，在该起事故中负有次要责任，建议区安监局依法给予其行政处罚。

（三）湖北吉乾建筑工程有限公司对从业人员安全和教育管理不到位，从业人员防范事故能力差，自我安全意识不强；发现现场的作业人员的不当行为后阻止不到位，在该起事故中负有次要责任，建议区安监局依法给予其行政处罚。

（四）湖北吉乾建筑工程有限公司其他相关责任人员，建议由湖北吉乾建筑工程有限公司按照公司内部规定依规处理。

六、事故防范和整改措施

这起事故的发生暴露出湖北吉乾建筑工程有限公司在安全生产管理方面存在的问题。因此，提出如下防范和整改措施：

（一）湖北吉乾建筑工程有限公司要认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建立健全本单位的安全生产责任制、各项规章制度和操作规程，完善企业安全生产条件。

（二）湖北吉乾建筑工程有限公司要加强对从业人员的安全培训和教育，严禁从业人员在生产工程中存在违章行为，让其充分了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故救援措施。

（三）湖北吉乾建筑工程有限公司要加强安全生产管理，改善安全生产条件，合理组织生产，提高安全生产水平，确保安全生产。

（四）湖北吉乾建筑工程有限公司要加强安全生产管理人员业务素质，层层防范、分口把守，坚决消除监管盲区、堵塞管理漏洞。强化安全生产主体责任，切实做好隐患排查和整改，有效控制和化解各类安全生产风险。认真吸取事故教训，防止事故再次发生。

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