高明区荷城街道涛汇尚品花园818高处坠落事故调查报告

高明区荷城街道涛汇尚品花园“8·18”高处坠落事故调查报告 

　　2016年8月18日，位于高明区荷城街道顺安路的涛汇尚品花园3座首层商铺装修发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。 

　　根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，高明区政府成立了由高明区安监局、高明公安分局、高明区监察局、高明区人资社保局、高明区总工会、荷城街道办等有关领导和人员组成的“8·18”事故调查组，并邀请了高明区检察院派人参与事故调查。事故调查期间，广州市天河区安全监管局派人参与事故调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，分析研究，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和事故责任，并提出对事故责任单位和责任人的处理建议及防范整改措施。 

　　一、事故有关单位情况  

　　广州鼎鹏机电工程有限公司（以下简称鼎鹏公司）持有营业执照，注册号440***********1，类型为有限责任公司(自然人独资)，法定代表人温旭桃，地址广州市天河区黄村西华里七巷7号整套（部位：443），经营范围室内装饰、装修;室内装饰设计服务等。 

　　广州市南升汽车销售服务有限公司（以下简称南升汽车公司）持有营业执照，注册号440***********2，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人刘灿升，地址广州市荔湾区龙溪大道488号之五，经营范围汽车零配件批发、汽车零配件零售、汽车零售等。 

　　事故发生位置为涛汇尚品花园3座之一、之二、之三首层商铺，该铺位由杜锦光出租给南升汽车公司，2016年7月5日杜锦光与南升汽车公司签订了《场地租赁合同》。该商铺装修发包方系南升汽车公司，装修承包方系鼎鹏公司，2016年7月，南升汽车公司与鼎鹏公司签订了《工程项目范围及责任协议书》、《佛山高明装修工程预算表》。 

　　二、事故发生经过和事故救援情况 

　　（一）事故发生经过 

　　2016年8月18日下午18时许，位于高明区荷城街道顺安路的涛汇尚品花园3座首层商铺装修现场，鼎鹏公司法定代表人温旭桃爬到自行搭建的高约2.9米的脚手架测量有关尺寸，温旭桃站立在脚手架顶层踏板上作业时踩空坠落地面，导致头部严重受伤。现场工人立即组织救援，报120，将温旭桃送区人民医院抢救，温旭桃经抢救无效死亡。 

　　（二）事故应急救援情况 

　　事故发生后，现场工人立即组织救援，并报120、110。高明区安监局、高明公安分局以及荷城街道办等部门有关领导和人员迅速赶赴现场开展救援、现场处置工作，设置警戒带划设警戒区，保护事故现场，迅速对事故现场进行了勘验、检查，收集证据等事故调查工作。 

　　（三）事故现场勘查情况 

　　事故发生位置位于佛山市高明区荷城街道顺安路涛汇尚品花园3座之一、之二、之三铺位装修工场；该商铺长19米，宽16.3米，高约5米，面积约309.7平方米。事故现场有1个脚手架，脚手架高2.9米，长1.9米，宽1.3米。脚手架由两层组成，下层高度约2米，上层高度0.9米。上下两层安装踏板位置均只安装了一块踏板，踏板为错位安装，踏板宽0.38米。脚手架顶部踏板周边无防护栏，踏板与顶梁相距2.1米。4.距脚手架约0.7米的地面上有一滩不规则的血迹，面积约10平方米厘米。脚手架两层之间挂有一移动式照明灯，脚手架周边地面可见电焊钳一个、卷尺一支、画线用铅笔一支、手持砂轮机一个、扳手一个、空气压缩泵等作业工具；现场堆放有槽钢、木板等施工材料。施工现场未见安全施工操作规程，未见安全帽、安全带等劳动防护用品，未见各类安全警示标志。 

　　三、事故人员伤亡和直接经济损失  

　　（一）事故造成的人员伤亡情况 

　　事故造成1人死亡，死者温旭桃，男，47岁，广东五华县人，系鼎鹏公司法定代表人。 

　　（二）事故造成的直接经济损失情况 

　　经统计，事故直接经济损失为抢救发生的医疗费用，约6701元。 

　　四、事故发生的原因和事故性质  

　　（一）事故发生的原因 

　　经调查，事故发生的主要原因是： 

　　1.鼎鹏公司法定代表人温旭桃安全意识淡薄，在未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品的情况下，爬到自行搭建的高约2.9米的脚手架测量有关尺寸，站立在脚手架顶层踏板上作业时踩空坠落地面，导致事故发生。 

　　2.装修作业现场未设置安全警示标志，没有安全操作规程，使用移动式脚手架未设置相应的安全设施。 

　　（二）有关监管部门监督检查情况 

　　根据《住宅室内装饰装修管理办法》第四条第三款之规定“直辖市、市、县人民政府房地产行政主管部门负责本行政区域内的住宅室内装饰装修活动的管理工作。”以及《关于佛山市城市管理行政执法部门职能调整的公告》（粤府函[2009]48号）、佛山市高明区城市管理委员会《加强城市管理工作交流协调会会议纪要作》（[2012]1号）的有关规定，住建部门负责室内装修报建许可、施工管理；城管部门对未取得室内装修施工许可出现投诉的，按规定进行处罚。但在涛汇尚品花园住宅、商铺等装饰装修中，未发现住建、城管部门对装饰装修活动的安全监管，装饰装修活动的审批、施工管理监管环节存在“盲区”。 

　　（三）事故性质 

　　根据调查认定，高明区涛汇尚品花园“8·18”生产安全事故是一起一般生产安全责任事故。 

　　五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议  

　　温旭桃安全意识淡薄，在未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品的情况下，爬到自行搭建的高约2.9米的脚手架测量有关尺寸，站立在脚手架顶层踏板上作业时踩空坠落地面，温旭桃作为鼎鹏公司法定代表人、主要负责人，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任。因其在事故中死亡，建议免于追究其责任。 

　　六、事故防范和整改措施 

　　为了认真吸取事故教训，贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，防止类似事故的发生，落实事故“四不放过”原则，提出以下防范和整改措施： 

　　（一）深刻吸取事故教训，开展事故警示教育 

　　荷城街道办、行业主管部门要深刻吸取“8.18”事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要加强对装饰装修行业安全监管，开展典型案例、事故的警示宣传教育，提高装饰装修行业从业人员的安全生产意识。 

　　（二）明确职责，加强行业安全监管 

　　进一步明确对装饰装修行业的安全生产监管职责，住建、城管部门要根据室内装饰装修职责分工，按照安全生产“一岗双责”的要求，行业主管部门要建立健全监督管理制度，加强行业安全监管，防范和减少事故发生，确保全区安全生产形势持续稳定好转。 

　　建议区编委办、区安委办进一步明确装饰装修行业安全监管工作职责；建议区有关行业主管部门将落实事故防范和整改措施情况报送区安委办。 

　　（三）加强检查，督促企业落实安全生产主体责任 

　　加强对装饰装修企业的安全生产执法检查，督促企业切实履行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产条例》、《住宅室内装饰装修管理办法》等法律法规规定的安全生产管理职责，落实生产经营单位安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，开展安全生产教育培训，落实事故隐患排查治理，提高安全生产管理水平。