南海区人社局社保局联合开展佛山市南海区打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动
为切实加强我市医疗保障基金监管,进一步整顿和规范医疗保障运行秩序,维护基金安全,根据省、市关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动相关文件要求,南海区人社局、社保局联合开展佛山市南海区打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。
此次专项行动采取现场检查、突击检查、暗访等多种形式,根据医疗保障法规文件及医疗服务协议管理内容,结合对“两定机构”的日常现场监管、风险评估、智能审核系统筛查疑点、投诉举报线索核实等情况,将违规风险高、以往有违规记录或有疑似违规行为的“两定机构”及有举报线索的案例列入重点检查对象,主要检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的违规行为,检查药店的药品进销存台账,核查是否存在串换药品、物品,刷医疗保险就医凭证(社会保障卡)套取医保基金的行为,复查参保人员大额医疗费用的真实性。
10月23日,南海区社保局与区人社局联合组成3个专项检查小组,分别赴桂城、里水、西樵三个辖区的10家定点医疗机构进行专项检查,听取了医疗机构的自查汇报,并结合2018年前三季度全区医疗机构的住院夜查、医保审核情况细致核查,要求医疗机构进一步规范医疗服务行为,严格掌握临床用药、检查的适应证,加强住院病案管理,释放医保支付方式改革红利。
下一步,南海区社保局将督促各分局对辖区内定点医疗机构、定点零售药店(药店按辖区内数量抽查7%)按专项行动要求进行检查,并将检查结果向区人社、区社保局汇报。南海区社保局将认真总结专项行动中好的做法和经验,深入排查风险管理漏洞,健全完善相关制度,进一步巩固医疗保险反欺诈体系,确保医疗保障基金安全。