招商街道兰园小区物业工人919高坠事故调查报告

　　日前，《招商街道兰园小区物业工人9.19高坠事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。                     

　　2017年9月19日上午9时40分左右，深圳市招商其乐物业管理有限公司（以下简称招商其乐公司）兰园小区管理处一名电工在小区21栋8楼公共走廊更换走廊顶部照明灯时发生高坠事故，当场死亡，直接经济损失约199万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区安监局、区住建局、南山公安分局、区总工会、区监察局等部门组成的9.19事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请了区检察院派员参加。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、技术检测、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区招商街道兰园小区21栋8楼公共走廊，事发时管理处电工正在更换走廊顶部照明灯。

　　经现场勘查：死者坠落点为小区21栋8楼公共走廊，坠地点为21栋一楼地面，坠落高度约25米。公共走廊围栏约1米高，走廊顶部照明灯下方有一铝制人字梯（斜靠在墙面，约1.3米高），顶灯距走廊地面约3米高。

　　（二）事故相关单位概况

　　事故发生单位为招商其乐物业公司，注册地址：深圳市南山区招商街道蛇口工业区工业九路西地产公司管理用房，法定代表人：王某波，目前实际负责人为王某。经营范围：物业管理；清洁服务；园林绿化工程的施工；装饰、装修工程的设计与施工；机械设备、机电设备的***维修。兰园小区管理处是其下属机构。

　　招商其乐物业公司隶属于深圳招商物业管理有限公司（国有企业）。

　　（三）伤亡人员及经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者陈某川，男，出生日期1971年5月10日，湖南人，属招商其乐物业公司兰园小区管理处电工。

　　事故造成直接经济损失约为199万元人民币。

　　二、事故发生的经过及救援情况

　　经调查，2017年9月19日上午9时40分左右，兰园小区管理处工程部安排电工陈某川和另外一名维修工夏某辉到21栋8楼公共走廊更换走廊顶部照明灯。两人在管理处准备工具时，小区一住户来到管理处报其家里水管爆裂，请管理处立即派人帮助处理，工程部随即安排夏某辉先到该住户家里维修水管。夏某辉去维修水管后，陈某川就携带工具一人独自前往21栋8楼作业。在更换公共走廊顶灯的过程中，陈某川由于身体失衡，从其站立的铝制人字梯上掉下，并越过走廊围栏坠落至1楼地面。小区一住户看到陈某川坠落后，立刻报告管理处，管理处负责人接报后赶到事发现场同时拨打了110和120，急救人员到场后，确认陈某川已经死亡。事故发生后兰园小区管理处及时向招商派出所、招商街道办等相关部门进行了报告。经南山公安分局法医鉴定，陈某川死亡原因符合高坠。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　经过调查，电工陈某川站在铝制人字梯上面更换顶灯时，其作业面高度已超过公共走廊围栏，属于高空临边危险作业，同时由于没有人员监护和采取安全防护措施，在作业过程中身体失衡，造成高坠。

　　（二）间接原因

　　招商其乐物业公司安全生产管理存在问题：1、对作业现场的安全管理不到位，作业现场没有监护人员，安全防护措施不足，没有及时发现和制止工人的不安全行为；2、对工人的安全教育培训不到位，安全交底不清，致使工人安全意识淡薄，违规作业。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　四、对事故相关责任单位和责任人的调查处理意见

　　（一）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1、电工陈某川，安全意识淡薄，在作业过程中没有人员监护和采取安全防护措施，存在不安全行为，对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　2、招商其乐物业公司，违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对作业现场安全管理不到位，对工人安全教育培训不到位，对事故发生负有直接管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定予以行政处罚，并由区住建局对其进行通报。

　　3、招商其乐物业公司实际负责人王某，违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，未认真落实安全管理责任，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定予以行政处罚。

　　4、招商其乐物业公司安管部经理李某、兰园小区管理处主任上官某萍、兰园小区管理处工程部维修主管夏某元在履行安全管理职责方面存在不足，对事故发生负有一定责任，责令按照公司相关规定进行处理，并将处理结果报区安监局。

　　（二）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　经调查，未发现相关单位公职人员履职不到位的情况。

　　（三）其他建议

　　责成深圳招商物业管理有限公司，按照公司内部安全生产管理制度对招商其乐物业公司进行处理，同时向南山区政府作出书面检查。

　　五、事故防范措施

　　（一）责成招商其乐物业公司：1、要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任；2、按照四不放过的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真吸取这次事故的教训，认真开展事故警示教育活动，梳理完善相关安全生产管理制度和安全操作规程，特别是对危险场所、危险设备的安全管理制度，加强对公司员工的安全生产教育培训，加强对现场安全隐患的排查，全面提高安全生产意识和技能。

　　（二）事故发生后，区住建局联合招商街道办事处组织辖区内物业管理处召开了事故警示会。会上，要求物业公司要汲取教训、举一反三、强化管理，加强安全宣传教育培训，严查管理的薄弱环节，严堵安全管理漏洞，坚决杜绝类似安全事故的发生。

　　（三）招商街道办事处加强对社区工作站安全生产工作督查、指导，督促其加强与物业管理公司的联系、检查，进一步抓好安全生产教育宣传工作，筑牢辖区内居民、企业负责人、企业员工安全生产的思想防线。

　　南山区政府9.19事故调查组

　　2017年11月23日