关于印发浦口区二○一二年新型农村合作医疗管理暂行办法的通知

关于印发《浦口区二○一二年新型农村合作医疗管理暂行办法》的通知

各镇人民政府，区府各办局，区各直属单位：

       区卫生局拟定的《浦口区二○一二年新型农村合作医疗管理暂行办法》已经区政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

 
                                                                  ***：《浦口区二○一二年新型农村合作医疗管理暂行办法》

                                                                                                                                                                                                     二〇一二年三月二十八日
 

        
主题词： 农村 合作医疗△ 办法 通知   
抄送： 区委、区人大、区政协，区法院、检察院，区人武部，区委各部门   
南京市浦口区人民政府办公室 2012年3月28日印发  

浦口区二〇一二年新型农村合作医疗管理暂行办法

                                                                                                                             第一章  总  则
      第一条 根据国家及省、市建立和完善新型农村合作医疗工作要求，按照《江苏省新型农村合作医疗条例》，在执行《浦口区2011年新型农村合作医疗管理暂行办法》的基础上，参照《南京市新型农村合作医疗补偿指导意见》，结合我区实际情况，制定本年度管理暂行办法。
      第二条 新型农村合作医疗是由政府组织，财政投入为主、农民自愿参加，以补偿大病为主的新型互助共济性质的农村居民医疗保障制度。新农合基金的使用坚持以收定支，保障有力，补偿及时，社会监督的原则。
     第三条 新型农村合作医疗实行区级统筹，基金由区合管办统一管理和调度，实行以镇（街）为核算单位，超支分担的结算办法。
     第四条 新农合在全区范围内实行计算机网络化管理，在联网的定点医疗机构刷卡看病，即看即报。

                                                                                                                          第二章   组织机构
        第五条 区政府成立由区主要领导、分管领导任主任委员，政府办、人社、财政、卫生、农业、民政、物价、药监等部门及各镇（街）分管领导组成的浦口区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称：合管委），下设浦口区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称：合管办）。
区合管办办公地点设在区卫生局内，工作人员不少于4人，负责处理全区新型农村合作医疗日常工作，对各镇街合疗工作进行监督、审核和复查，并接受社会和有关部门的监督，答复并办理社会和群众的举报、投诉等。区合管办工作经费按辖区人口数每人不低于1元标准由区财政解决。
      第六条 各镇（街）要成立新型农村合作医疗管理办公室（以下简称：合疗办）。负责本镇（街）新型农村合作医疗组织、宣传、筹资、管理等日常工作。人员不少于3人，经费按辖区人口数每人不低于1元标准由镇（街）财政解决。村（居）民委员会、各镇街社区卫生服务机构协助各镇（街）合疗办做好新农合工作，接受区合管办、镇（街）合疗办指导检查。
     第七条 成立由区纪委、政府办、监察、组织、公安、审计、财政等部门组成的浦口区新型农村合作医疗监督委员会，负责对全区新型农村合作医疗的监督和检查工作。

                                                                                        第三章   参加对象及权利与义务
      第八条 农村本籍居民以家庭为单位全员参加新型农村合作医疗。参加人员必须自觉遵守本办法，并享有在规定范围内医疗费用补偿的权利和按时缴纳费用的义务。凡享受公费医疗、参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险的居民不得参加新农合。
当年出生的婴儿，自出生之日起两个月内，父母持分娩医院出生证书或身份证明到镇街合疗办申请参加新农合并缴纳个人全年度参合费用的，自出生之日起产生的医药费用纳入补偿范围。
     第九条 参保时间为2011年11月20日至2012年12月31日。参加新型农村合作医疗的农民缴纳个人参保费用后，合疗办收款人应为缴款人开具由省财政厅统一制发的合作医疗专用收款票据，并输入计算机存档，发放统一制作的浦口区农村居民健康卡。
     第十条 参加人享有以下权利：（一）按照规定享受医药费用补偿；（二）查询、核对自己的缴费以及获得补偿情况；（三）了解我区新农合补偿政策及基金筹集和使用情况；（四）法律法规规定的其他权利。
参加人履行下列义务：（一）以户为单位按时足额缴纳个人费用；（二）遵守新农合政策规定和规章制度；（三）在就医和获得医药费用补偿时如实提供个人相关资料和信息，不得冒名就医报销；（四）法律法规规定的其他义务。

                                                                                             第四章   基金筹集标准和办法
      第十一条 新型农村合作医疗资金实行个人缴费、政府资助、集体扶持的筹资机制。本年度人均筹资标准为450元。
     农民个人缴费标准为每人120元。
     省级财政补助标准每人36元。
     市财政补助标准为每人 65元。
     政府资助每人229元。其中江浦、泰山、盘城、沿江、顶山、桥林、汤泉7个街道区财政补助标准为每人115元，街道财政补助标准每人114元；乌江、石桥、永宁、星甸4镇区财政补助标准为每人138元，镇财政补助标准每人91元。若省级财政补助标准不足36元，不足部分由区镇（街）两级财政按分摊比例补齐。
接受社会团体和个人的捐助，支持合作医疗事业。
     第十二条 各镇街五保户、低保户、重点优抚对象必须全部参加新型农村合作医疗，其个人缴纳费用由市、区财政各承担50％。各镇街的五保户、低保户、重点优抚对象人数须由区民政部门确认。
低收入纯农户必须全部参加合作医疗，个人缴纳的费用由各镇街按照相关政策执行。
     第十三条 新型农村合作医疗基金筹集时间：
       镇（街）辖区内农民个人缴纳的资金由镇（街）政府（办事处）负责筹集，于上年度12月底前，将个人资金全额转入区财政合作医疗专用账户。
       镇（街）财政每年资助资金于当年2月底前按实际参加合作医疗人数，由镇（街）全额上划区财政合作医疗专用账户。
区财政资助基金由区财政部门纳入同年度财政预算，按实际参加人数于当年4月底前直接划拨到区财政合作医疗专用账户。
     第十四条 新农合实行以年度为结算期，每个结算周期从每年1月1日至12月31日止。

      第五章   基金管理办法和使用
      第十五条 新型农村合作医疗基金实行收支两条线管理，专户存储、单独建账、专款专用，不得用于参加人医药费用补偿以外的任何支出，不得用于任何形式投资。任何单位和个人不得侵占、挪用新型农村合作医疗基金。
     第十六条 全区新农合基金全部进入区财政专用帐户。区合管办在财政和卫生行政主管部门共同认定的国有商业银行中设立新型农村合作医疗基金专用账户，由区财政定期向区合管办拨付基金。区合管办根据各镇街合疗办支出情况及时向各镇（街）合作医疗专用账户拨付一定数额的周转金，用于日常补偿，保证农民及时得到报销。
    各镇（街）对区合管办拨出的周转金必须建立专用帐户，对合作医疗日常收支进行核算，同时实行月报表制，逐月向区合管办报送合作医疗基金补偿收支情况。
    各镇（街）可使用基金的上限为各镇（街）参合人数乘以人均筹资标准减去风险金。
区合管办要定期到各镇（街）核实基金运行情况，并按时向市合管办报送全区合作医疗基金收支情况。
      第十七条 建立新型农村合作医疗风险储备基金，风险基金的总额为当年度筹集资金总额的10%（含往年滚存）。风险储备基金主要用于合作医疗资金的财务透支和意外情况的应急费用。
      第十八条 年度内全区基金如有结余应全额转入下一年度滚动使用。年度内出现统筹基金超支时按照《浦口区新型农村合作医疗基金管理办法（试行）》由区镇（街）两级财政按比例分摊。

                                                                                第六章  定点医院和转诊手续
       第十九条 凡参加合作医疗人员必须在定点医疗机构就诊。
      省市（军、警）定点医疗机构：省人民医院，南医大二附院，省中医院，省***医院，省口腔医院，省妇幼保健医院，鼓楼医院，中大医院，南京市第一医院，市儿童医院，市妇幼保健院，市第二医院，市口腔医院，市中医院，市胸科医院，市脑科医院，中科院皮肤病研究所，南京军区总院，海军414医院。
区级内定点医疗机构定为：浦口区中心医院、浦口医院、区中医院、妇幼保健所、各社区卫生服务中心和社区卫生服务站。
其他定点医疗机构为：南京江北人民医院、南京高新医院、中国南车集团南京浦镇车辆厂医院、南京南钢医院、南京张文新骨伤科医院、南京张文象骨伤科医院、南京张文龙骨伤科诊所、南京张家芳中医医院、南京花旗医院、南京市大厂医院。
各定点医疗机构每年由区合管办组织考核，每两年审核确定一次，各定点医疗机构须与区合管办签订协议，必须遵守本办法和《浦口区新型农村合作医疗定点医疗机构绩效考核暂行办法》各项规定，实行电子处方，提供合理的诊疗服务和收费，主动接受合管办的监督、检查和考核。
区级内各定点医疗机构按照《浦口区新型农村合作医疗支付方式改革实施意见》，实行以总额预算管理、分期拨付使用、定期考核监管、违规按约扣减、结余留用滚存、超支合理分担 为原则的支付方式，按照规定对医疗费用实施自我约束。
       第二十条 首诊和转诊办法：参加合作医疗的农民首先在区内社区卫生服务站和服务中心就诊。重症和疑难病症须经区内定点医疗机构转诊，持区合管办制定的转诊单至省、市定点医疗机构就诊，没有经过转诊的患者，降低补偿比例5%支付。急诊例外。
疑难病人，需转外省、市就医者必须有省内三级定点医疗机构开具转院证明，并告知镇街合疗办，由镇街合疗办报区合管办备案。外省市医院仅限于公办非营利性医院。补偿办法和比例按省市定点医疗机构报销比例计算。营利性医院和转院前未告知的，所发生费用不予报销。
外出务工因病就诊者，需在务工当地公办非营利医疗机构就诊。应在2012年12月31日前，持务工单位证明及正规病历，财务专用***和项目清单等有效资料到所在镇街合疗办办理补偿手续。外出务工者就医补偿标准按照本办法进行核算补偿。

                                                                         第七章   补偿种类、范围、比例和手续
        第二十一条  补偿种类：
       补偿种类分：门诊补偿、住院补偿、大病救助补偿、单病种补偿、重大疾病补偿及其他补偿。其他补偿分为分娩补偿、门诊慢性病补偿等。
       第二十二条  补偿范围和比例：
       一、 门诊补偿
      1、在本区内社区卫生服务站门诊可报销药费，报销比例为40％。社区卫生服务站用药目录执行基本药品目录。
      2、在本区内镇（街）社区卫生服务中心就诊可报销门诊药费和检查费（限报销血、尿、粪常规，肝、肾功能、B超、心电图七项），报销比例为40％。
      3、在本区内区级定点医疗机构就诊可报销门诊药费和检查费（限报销血、尿、粪常规，肝、肾功能、B超、心电图七项），报销比例为30％。
      4、在本市内的省市（军、警）级定点医疗机构和其他定点医疗机构就诊可报销门诊药费和检查费（限报销血、尿、粪常规，肝、肾功能、B超、心电图七项），报销比例为20％。
     5、非定点医疗机构门诊发生的费用不予补偿。
     6、门诊补偿实行日封顶和年封顶制，日封顶额为60元。年封顶数为700元。
     7、二级以上定点医疗机构用药目录参照《江苏省新型农村合作医疗基本用药目录（2009修订版）》
     二、 住院补偿
        1、住院报销范围：中西药费、（中西药费执行《江苏省新型农村合作医疗基本用药目录（2009修订版）》、检查费（含化验费放射费、病理检查费）、治疗费（含手术费、输血费、吸氧费、医用材料费、麻醉费）、护理费6元/天(不足6元按实际金额计)、床位费30元/天（不足30元按实际金额计）。检查费和治疗费的70％进入可报销范围（医用材料费中同种材料总费用在2万元以上的由个人先自负30%后计入治疗费）。
      2、住院费用补偿比例：
      各种医疗费用中，剔除不报销费用后为可报销费用。可报费用按次按医院级别按以下比例报销：
      一级医疗机构                   报75％
      二级医疗机构                   报70％
      三级医疗机构                   报60％
      其他定点医疗机构住院报销：按可报销费用50％补偿。在本市定点医疗机构以外的公办非盈利性三级医疗机构就诊者，支付补偿总额的60％费用。三级以下医疗机构费用不报销。
      住院补偿实行起付线制，一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构住院起付线分别为：100元/次、200元/次、300元/次。住院补偿年封顶数为14万元。
      三、大病救助补偿
      凡住院单次医疗总费用达到二万元以上（含二万元）的患者（慢性肾功能不全、***症、白血病、器官移植后抗排异治疗者不受二万元限制），按单次医疗总费用的7%给予救助；凡住院单次医疗总费用达到五万元以上（含五万元）的患者，按单次医疗总费用的10%给予救助；凡住院单次医疗总费用达到十万元以上（含十万元）的患者，按单次医疗总费用的15%给予救助。
       四、重大疾病补偿。
         1、儿童重大疾病补偿。 0-14周岁（含14周岁）的参合儿童，凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄，具备相应手术指征的，实施手术或介入治疗；对第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病患儿，以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病的患儿，按照《江苏省全面提高农村儿童重大疾病医疗保障工作实施方案》（苏卫农卫〔2011〕8号），实行定点医院救治，重大疾病补偿政策。
儿童重大疾病定点救治医院为省人民医院、鼓楼医院、市第一医院、南京市儿童医院，符合诊断标准的参合儿童须到区合管办办理转诊手续，在省规定限额内的医药费用按70%给予即时结报补偿。
        2、其他重大疾病补偿。凡第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N180） ，在门诊行常规血液透析治疗或行持续非卧床腹膜透析治疗，实行临床路径管理并实施定点救治、定额结算的，纳入重大疾病保障范围。凡第一诊断为乳腺***（ICD-10：C50）行乳腺***改良根治术、乳腺***保乳术、乳腺***根治术，宫颈***（ICD-10：C-53）Ⅰa2期-Ⅱa2期行经腹广泛性子宫切除术、经腹腔镜广泛子宫切除术及宫颈***Ⅱb-Ⅳ期行放疗、化疗的参合患者，纳入新农合重大疾病保障范围。
患符合诊断标准的终末期肾病、乳腺***、宫颈***的参合人员按照《浦口区新型农村合作医疗重大疾病保障工作实施方案》规定，在区内定点医院就诊，在规定限额内的医药费用按70%给予即时结报补偿。
符合重大疾病保障的人员不享受大病救助政策。
       五、其他补偿
       1、门诊慢性病补偿：慢性病病种暂定为：慢性肾功能不全、***症、白血病、器官移植后抗排异治疗者、慢性活动性乙型肝炎、艾滋病、精神病、糖尿病、和红斑狼疮。
这几类病人在门诊时，须持二级及以上医院诊断证明和病历到所在镇街合疗办办理登记，治疗上述疾病的医药费用先按普通门诊补偿（登记确认后日补偿封顶限额提高到为100元），达到700元封顶后，按照住院补偿办法报销，采取事后报销方式补偿。治疗其他疾病的费用，仍应按照门诊报销办法执行。
      2、分娩补偿实行定额补助，凡持符合生育政策证明的头胎住院分娩者，凭财务住院***和医院资料，每名产妇定额补偿500元。
      3、意外伤害病人，由村部张榜公示半月后排除交通事故、打架斗殴、自伤自残等情况，如无举报，由村委会负责人签名，加盖村部公章后，按规定总补偿金额（含大病救助补偿）的70％支付。
     4、参合人员患精神病的，经民政部门确认在大厂长芦精神病专科医院、江宁青龙山精神病专科医院就诊，除民政救助外的医药费用按区内二级医院补偿标准报销。
     如发现弄虚作假，除全额追回补偿费用外，还将取消参保资格，按照有关规定追究法律责任。
      六、单病种补偿
       单病种补偿限于住院手术病种，暂定的病种为：阑尾炎，胆囊结石伴胆囊炎、腹股沟疝、大隐静脉曲张、卵巢囊肿、膀胱结石、甲状腺良性***、鼻息肉、子宫肌瘤、白内障。具体办法如下：
 
　 一级医院 二级医院 三级医院最高基金支付额（元）    
病种 按病种结算费用（元） 基金支付最高限额 个人支付 按病种结算费用（元） 基金支付最高限额 个人支付     
阑尾炎 2700 1890 810 3900 2535 1365 2535   
胆囊结石伴胆囊炎 3900 2730 1170 7000 4550 2450 4550   
腹股沟疝 3300 2310 990 4700 3055 1***5 3055   
大隐静脉曲张 3500 2450 1050 5000 3250 1750 3250   
卵巢囊肿 3800 2660 1140 5500 3575 1925 3575   
膀胱结石 4500 3150 1350 6500 4225 2275 4225   
甲状腺良性*** 5000 3500 1500 7000 4550 2450 4550   
鼻息肉 3500 2450 1050 5500 3575 1925 3575   
子宫肌瘤 3400 2380 1020 7000 4550 2450 4550   
白内障 3000 2100 900 4000 2600 1400 2600 
       按病种结算费为医院最高限价，参合病人实际医药费用低于限额价格的，则参合病人按实际医药费用和规定的个人分担比例支付，基金管理部门根据基金承担的最高限额与医疗机构结算；参合病人实际医药费用高于限额价格的，则参合病人和基金管理部门均按限额价格和费用分担比例与医疗机构结算，超出限额价格标准的医药费用由医疗机构承担。
                                                                                                                   第二十三条 补偿手续和程序
       全区实行计算机网络结报，区内定点医疗机构实行门诊、住院刷卡报销。参合人员每人一卡（IC），务必妥善保管和使用，不得转借，不得将卡留滞医疗点和医务人员处。就诊必须使用新农合IC卡。凡在区内定点医院自行缴费开***者不再给予报销。（年度转帐冻结期内、意外伤害患者除外）
参合人员在区内定点医疗机构住院时，除使用IC卡同时还须出示身份证。
区域内其他定点医疗机构的门诊和住院费用不实行现场刷卡报销，采用事后报销。
符合转诊手续的省市级门诊报销，必须持有IC卡、病历、用药及检查目录和财务专用***原件，到镇（街）合疗办进行院外报销。
符合转诊手续的省、市级住院报销，必须持有IC卡、财务专用***原件，住院费用明细单原件、出院小结（复印件）、转诊单等资料，在镇（街）合疗办进行院外报销。院外补偿实行全区集中会审制度。
           第二十四条 下列费用不予补偿
         （一） 服务项目类
        挂号费、病历工本费、出诊及交通费、会诊费、空调（ 含取暖） 费、包床费、传染病病区消毒费、传染病访视、疾病健康教育、家庭病床费、家庭巡诊费、建立健康档案、静脉氧输液仪给氧、尸体料理费、特护费、体检费、围产保健访视、远程诊疗费、中药煎药费、中药加工费等。
     （二） 非疾病治疗项目类
      各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询） 、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测） 、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定） 、健康指导等项目；各种预防、保健的诊疗等项目；各种美容（如雀斑、粉刺、脱痣、耳、平疣、痤疮、祛斑、色素沉着、白发、单眼皮改双眼皮、洁牙、色斑牙治疗、***美容等）、健美项目，戒烟、减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术（ 脊髓灰质炎后遗症除外），各种纠正生理缺陷（如鞍鼻、隆鼻、隆胸、视力矫正、镶牙、牙列不齐矫治、脱发、治疗腋臭、口吃、斜视、O形腿、X形腿等）项目；口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目；装配义眼、假发、眼镜、治疗近视眼的诊疗项目。糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。
      （三） 诊疗设备及医用材料类
眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；眼镜、义眼、义齿、假发、健脑器、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、冷热敷袋、压脉带、输液网、皮（钢）背心、各种围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、牵引带、提睾带、疝气带、腹带、护膝带、人工肛袋、气垫床等器具及一次性洁具；各种自用、家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、***器和磁疗用品等治疗器械；属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术等项目使用的特殊医用材料。
     （四） 治疗项目类
器官移植病例中的器官供体费；各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目、避孕用具；计划生育手术及不符合计划生育条例的住院分娩，手术（如人流、引产、放环、取环、输精管或输卵管再通术等）及其并发症的治疗费用；前列腺增生微波（射频） 治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛等诊疗项目；磁热疗法、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法、辩证施膳指导等辅助治疗项目。
     （五） 其他
       因打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、吸毒、性传播疾病、交通事故、工伤事故、医疗事故及其他责任事故引发的诊疗项目；违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用；

      区外单纯大型设备检查住院者；物价、卫生部门未规定可开展的项目、未规定可另计收的特殊医用材料；

      科研、教学、临床验证性的诊疗项目；特需服务项目；挂名住院或不符合条件住院的医疗费用；自购药品和《江苏省新型农村合作医疗基本用药目录（2009修订版）》以外的药品。与参合人病情无关的检查、治疗费以及其他不属于合作医疗基金支付范围的费用；参合住院病人不遵医嘱拒不出院者，自通知出院第二天起的一切费用。
     法律法规规定的其他不予报销费用。

                                                                                                                     第八章   基金监督
       第二十五条 新型农村合作医疗基金实行行政监督与社会监督相结合的办法。
      1、区合管委应每年向区人大常委会及区政府汇报工作，镇（街）合疗办每年向镇（街）人民代表大会、镇（街）政府（办事处）汇报工作，主动接受监督。
      2、区和镇（街）合管（疗）办定期向同级合管委汇报合作医疗基金的收支、使用情况。
      3、实行合作医疗基金年审计制度，由审计部门对合作医疗基金收支、使用和管理情况进行审计并在财政同级审计中给予反映。
     4、区新型农村合作医疗监督委员会，每年对全区新型农村合作医疗基金的收支、管理情况进行监督检查。
     5、合作医疗定点服务机构要对合作医疗用药目录、药品价格和服务项目进行公示。

                    &nsp;                                                                                                第九章   奖   惩
        第二十六条 区合管会制定新型农村合作医疗工作考核办法，定期对各镇（街）合管办进行考核检查，区财政每年设立专项奖励经费10万元，用于对成绩显著的单位和个人表彰和奖励。
        第二十七条 新型农村合作医疗实施过程中，工作人员有违反相关规章制度和工作纪律，徇私舞弊者，予以批评教育；造成严重后果的，给予行政处分；构成犯罪的移交司法机关追究当事人的刑事责任。
         第二十八条 对采取转借合疗证件、伪造证明材料等不正当手段，骗取、截留、挪用、贪污合作医疗基金的单位、定点医疗机构和个人，由卫生主管部门按照规定进行查处，构成犯罪的移交司法机关。

                                                                                                                      第十章   附   则
         第二十九条 本办法未涉及条款参照省、市有关规定执行。本办法自2012年1月1日起施行。