上海沂畅物流有限公司822机械伤害死亡事故调查报告

2021年8月22日15时45分左右，在杨浦区许昌路1151号车道边，上海沂畅物流有限公司重型非载货专项作业车（以下简称专项作业车）驾驶员在操作曲臂升降机（以下简称升降机）装车过程中，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规﹝2018﹞7号），由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同区总工会和区公安分局组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

车辆单位：上海沂畅物流有限公司（以下简称沂畅公司），注册地址：浦东新区新场镇笋南路187号231室，属于有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：张友怀，公司经营范围：普通货运，国内货物运输代理等。

升降机单位：禾口机械设备（上海）有限公司（以下简称禾口公司），注册地址：上海市崇明区新河镇新开河路825号(上海新河经济小区) ，属于有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：徐利娟，经营范围：机械设备租赁等。

（二）合同签署等调查情况

1、2020年4月25日，沂畅公司与自然人祝建峰签订了《车辆挂靠协议书》，约定车牌号为沪EJ9256的专项作业车辆，挂靠在沂畅公司名下，约定期限自2020年4月25日至2022年4月24日。

2、《中华人民共和国机动车行驶证》，载明车牌号：沪EJ9256，车辆类型：重型非载货专项作业，所有人：上海沂畅物流有限公司（其他专用），使用性质：非营运，该车辆驾驶员为祝建峰，祝建峰持有B2机动车驾驶证。

3、2021年8月22日，禾口公司业务经理盛中杰电话通知自然人祝福贵，让其安排车辆到许昌路1151号(齐齐哈尔路第一小学分校)，将公司的升降机运回公司场地。

4、2021年8月22日，祝福贵安排堂哥祝建峰到许昌路1151号装运升降机。

二、事故发生经过及救援情况

8月22日15时35分左右，祝建峰独自驾驶专项作业车到达许昌路1151号附近，将车辆停靠在车道边，准备运输升降机。祝建峰下车先将车辆托盘斜角打开完毕后，进入学校。15时40分左右，祝建峰在上控工作平台操作升降机，将升降机从学校内驶出，行驶到许昌路车道边进行装载，祝建峰将升降机停至专项作业车托盘顶端。15时45分左右，在未对升降机进行固定的情况下，祝建峰操作升降机将工作平台向后下方收缩，升降机突然从专项作业车托盘顶端溜坡滑下，将正在工作平台内的祝建峰挤压在工作平台与车道之间。

事故发生后，途经现场的路人立即拨打了“110”、“120”电话。祝建峰被送至新华医院进行救治，经医院抢救无效，祝建峰于当日宣告死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

此次事故造成祝建峰（男，34岁，安徽人）一人死亡。

（二）事故直接经济损失

直接经济损失约110万元。

四、现场勘查情况和技术鉴定分析

（一）现场勘查情况

1、事故发生在许昌路道路西侧近许昌路1151号车道边。现场停有一辆专项作业车，车牌号为：沪EJ9256，车辆类型：重型非载货专项作业，所有人：上海沂畅物流有限公司，品牌型号：锡宇牌WXQ5180TQZDP5，发动机号码：82302845，注册日期：2020年4月25日。

2、专项作业车车头朝南，沿道路停靠，托盘呈展开作业状态，倾角约20°，托盘上停放着一台升降机，型号：E600JP，序列号：0300139442，托盘上有绞盘钢丝绳，钢丝绳绳钩未挂在升降机上。

3、升降机上控工作平台呈倒扣状，护栏有被锯开的缺口，旁边散落着一双黑色皮鞋和一段护栏杆，西侧后轮胎下垫有一废旧轮胎。      

（二）技术鉴定分析

2021年8月22日，上海交通大学医学院附属新华医院出具的《居民死亡医学证明书》，直接死亡原因为：创伤性窒息。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

 专项作业车驾驶员无证操作升降机，装卸过程中违规操作。

2、间接原因

（1）沂畅公司对企业车辆、人员的安全管理缺失，未依法严格落实企业安全生产主体责任。

（2）沂畅公司安全教育培训不规范，未依法如实对从业人员的安全教育培训情况进行记录。

（3）禾口公司安全管理不到位，未明确告知升降机的操作要求和可能存在的安全风险。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任者的责任认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1、祝建峰，沂畅公司专项作业车驾驶员，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究。

2、张友怀，沂畅公司法定代表人、总经理，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理部门依法给予其行政处罚。

3、盛中杰，禾口公司业务经理，对事故发生负有责任。建议区应急管理部门责成禾口公司依据公司管理规定对其进行处理。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

沂畅公司，对事故发生负有责任。建议区应急管理部门依法给予其行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）沂畅公司应深刻汲取事故教训，依法建立健全企业安全生产管理规章制度，严格依法落实安全生产主体责任，认真开展生产安全事故隐患排查，及时发现、制止和纠正从业人员的违章违规行为。

（二）沂畅公司要加大安全教育培训力度，对企业从业人员加强安全教育培训，依法建立安全教育培训档案，并如实记录培训情况，提高从业人员的安全意识，督促从业人员严格执行本单位安全生产管理制度和操作规程。

（三）禾口公司要强化公司设备安全管理，认真梳理各类设备的操作要求，加强操作人员的安全教育培训，严禁无证或未经培训操作相关设备。

                             上海沂畅物流有限公司

                          “8.22”机械伤害死亡事故调查组

                           2021年10月20日