随州市召开新闻发布会对重特大病门诊共济政策解读

10月26日，随州市政府新闻办召开新闻发布会，对《随州市重特大疾病医疗保险和救助实施细则》、《随州市职工医保普通门诊共济保障实施细则》进行政策解读，就社会关切的热点问题答记者问。

据介绍，《随州市重特大疾病医疗保险和救助实施细则》坚持“应保尽保、保障基本”“尽力而为、量力而行”的原则，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，通过夯实医疗救助托底保障功能，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众基本医疗有保障。《随州市职工医保普通门诊共济保障实施细则》明确， 2022年底以前，建立职工医保普通门诊共济保障制度，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

市委宣传部副部长袁绪军主持发布会

市财政局、市民政局、市乡村振兴局、市医疗保障局就如何加强医疗救助资金保障、如何认定被救助对象、在做好重特大疾病医疗救助方面将采取哪些措施、职工门诊共济改革后，是否影响待遇等群众关切的问题，回答了记者提问。

湖北日报、湖北广播电视台、荆楚网、楚天都市报（极目新闻）、随州日报（随州发布、随州论坛、随州市政府网）、随州广播电视台（广播、电视、云上随州）等新闻媒体的记者参加新闻发布会并现场提问。

市医疗保障局党组书记 何学海

做好重特大疾病医疗保障工作，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。市医疗保障局在认真调研、征求意见的基础上起草了《随州市重特大疾病医疗保险和救助实施细则》，经市政府办公室印发。

《随州市重特大疾病医疗保险和救助实施细则》坚持“应保尽保、保障基本”“尽力而为、量力而行”的原则，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，通过夯实医疗救助托底保障功能，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众基本医疗有保障。

一、  明确四类救助对象。

一类为城乡特困人员、孤儿；

二类为城乡低保对象、返贫致贫人口；

三类为城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定、边缘易致贫、突发严重困难人口）；

四类为因病致贫重病患者和县级以上政府规定的其他特殊困难人员。

经乡村振兴和民政部门认定的特殊困难人员，不落一人，实行分类救助。

二、  强化三重制度综合保障。

一是 基本医保为主体。

对参加城乡居民基本医疗保险的救助对象个人缴费部分实行分类资助参保。

一类对象全额资助；

二类对象按90%比例定额资助；

三类对象中纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，过渡期内按50%比例定额资助。

二是 大病保险为补充。

年度个人自付费用超过起付标准1.2万元以上部分，纳入大病保险保障范围，其中对一、二类救助对象大病保险实施起付线降低50%、报销比例提高5%、取消封顶线的倾斜保障政策。

三是 医疗救助为托底。

按照“先保险后救助”原则，救助对象参加基本医保后再按规定予以救助。

关于救助费用支出范围。

在定点医疗机构住院、因患慢性病需长期服药或重特大疾病需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人自付费用，纳入医疗救助保障范围。

关于住院的救助待遇。

一类、二类救助对象不设起付标准，政策范围内个人自付医疗费用分别按100%、70%比例救助；

三类、四类救助对象起付标准分别为1800元和5000元，救助报销比例分别为60%和50%。

关于门诊慢特病的救助待遇。

符合条件的门诊慢特病政策范围内个人自付费用，与住院费用累计计算，合并救助。

关于年度医疗救助限额。

门诊慢特病和住院共用年度医疗救助限额，年限额4万元。

关于救助托底保障。

经三重制度综合保障后，年度内政策范围内个人自付费用一、二类对象累计超过5000元以上部分，三、四类对象累计超过7000元以上部分，且有返贫致贫风险的人员给予倾斜救助，市域内倾斜救助比例为80%，市域外省内倾斜救助比例为70%。

城乡特困人员、孤儿倾斜救助不设年封顶线，其他对象倾斜救助年封顶8万元。

三、  建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。

（一）建立因病返贫和因病致贫双预警机制。

医保部门将个人当年累计自负费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50%的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口纳入因病返贫预警范围；

超过100%的普通城乡居民纳入因病致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴和民政部门，经确认后及时予以救助。

（二）健全依申请救助机制。

救助对象身份确定前12个月内发生的医疗费用，依本人申请纳入救助范围。

四、   规范经办管理服务。

经基层首诊转诊的一、二类救助对象和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，在市域内定点医疗机构住院，持有效证件办理入院手续，实行“先诊疗后付费”。

市医疗保障局局长 费巧云

2022年底以前，我市建立职工医保普通门诊共济保障制度，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

一、  纳入范围。

职工医保参保人员在我市定点医疗机构就医发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用纳入统筹基金支付范围。

二、  待遇标准。

1.起付标准。

一个自然年度内政策内在职职工的累计起付标准为500元，退休职工的累计起付标准为400元。

2.支付比例。

在职职工在一级（含社区卫生服务站）、二级、三级定点医疗机构基金支付比例分别为80%、70%、60%，退休人员在在职职工的基础上提高5%。

3.年度最高支付限额。

在职职工基金支付年限额为1300元，退休人员基金支付年限额为1600元。

三、   个人账户。

1.个人账户的配置。

在职职工个人账户按本人参保缴费基数的2%计入；退休人员个人账户月划入额度为70元；灵活就业人员不设个人账户。

2.个人账户的使用范围。

个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

四、  门诊共济改革后的变化。

充分发挥基金共济作用，有效激活个人账户结余资金，提高医保基金使用效率。改革后，职工门诊部分费用将由统筹基金承担，一定程度上引导住院率理性回归。

通过设置对基层医疗机构的倾斜政策，用经济杠杆促进分级诊疗，可支持基层医疗卫生机构的发展。

市财政局总会计师 王杜豆

坚持以人民为中心，聚焦减轻困难群众疾病医疗费用负担，按照“应保尽保，保障基本，尽力而为、量力而行”的原则，不断加大投入，为医疗保障和救助政策的落实提供资金保障。

一是  确保困难人员应保尽保。

不断提高城乡居民基本医疗保险财政补助标准，2022年财政补助标准达到610元，比2021年增加了30元。

对困难人员参保个人缴费部分进行分类资助，2022年最高资助个人缴费标准达到320元。

2021年全市各级财政城乡居民基本医疗保险财政补助资金支出2.14亿元，代困难人员缴费3370万元。2022年各级财政已下达居民医保补助资金10.9亿元。

二是  强化困难人员医疗兜底保障。

2021年，全市各级财政累计下达医疗救助补助资金8453万元，2022年，各级财政已下达7948万元，对基本医保、大病保险等报销后个人医疗费用负担仍较重的特困、低保等救助对象按规定实施医疗救助。

市民政局副局长  余光银

由民政部门认定的困难群众主要分为：特困对象、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员以及因病致贫重病患者这5类，这几类对象目前全市约有6.2万人。

下一阶段，民政部门将继续加强数据共享，及时向医保部门推送困难群众信息，方便医保部门落实困难群众医疗保险和医疗救助政策。

对县级医保部门推送的因病致贫预警信息进行排查，将符合条件的困难群众及时纳入民政救助范围。发展慈善救助，积极开展慈善医疗众筹、儿童大病救助，引导民营医疗机构参与公益慈善事业。

市乡村振兴局副局长 杨志

重特大疾病医保和救助制度在防范因病致贫返贫方面发挥的作用：

一是动态监测，早预警。

依托医保信息系统农村低收入人口监测平台，根据医疗费用支出情况，建立因病致贫和因病返贫双预警机制。

二是信息共享，早排查。

建立健全因病返贫致贫风险主动发现、动态监测、信息共享、协同处置机制，帮助相关部门及时精准做好困难群众身份识别，***落实相应医保待遇。

三是分类保障，早帮扶。

完善依申请救助政策，精准实施分类分层救助。对经三重制度保障后，费用负担仍然较重的大病患者实施倾斜救助。

乡村振兴部门推动政策落实举措：

一是组织困难群众积极参保。

联合医保部门，动员脱贫户、防返贫监测户积极参保，并落实参保财政补贴政策，确保脱贫人口和防返贫监测人口实现应保尽保、应补尽补。

二是做好因病防返贫监测。

对存在返贫致贫风险的农户，全部纳入脱贫不稳定户和边缘易致贫户进行监测。

三是开展防返贫精准帮扶。

根据因病监测对象不同风险类别，全面落实帮扶措施。

市医疗保障局副局长 熊明华

改革后调整了个人账户的划入结构，在职人员缴纳的基本医保费继续全部划入个人账户没有变化，只是单位缴费部分不再划入个人账户，而是全部划入统筹基金。

退休人员划入个人账户的金额仍然由统筹基金定额划入。减少个人账户划拨，增加的统筹基金用于报销职工门诊医疗费用，意味着门诊共济保障制度进一步健全和增强，既有利于发挥基金的共济功能，又有利于制度的可持续性发展。

改革后，我市在职和退休职工门诊医疗费用报销金额分别可达1300元和1600元。正是由于个人账户和统筹基金这“一减一增”，才使我们普通门诊保障更加地充分。

就这项改革而言，据测算，每年将释放2个亿的政策红利，用于减轻广大职工门诊就医负担。应该说，通过这次改革，我们职工医保门诊待遇不但没有降低，而且保障功能和保障水平得到了进一步巩固和提高。