贵阳给医保基金监管装上智慧眼守好群众救命钱095210

诱导病人住院、虚构医疗服务、盗刷医保卡购买生活用品……近年来，各种欺诈骗取医保基金的手段层出不穷。为守好人民群众的“救命钱”“保命钱”，贵阳市医保局按照省医保局“统一、聚合、协同、融通”的建设目标，搭建了医保智能场景监管平台，并于2021年11月起在贵州省中医药大学第二附属医院、开阳县中西医结合医院、乡镇卫生室和连锁药店、特药药店共8个医药机构试点运行。

10月26日上午10时，市民杨先生走进当地某药店，购买特殊药品。“我买的是甲磺酸伊马替尼片，一种治疗胃部恶性***的药，总费用是14000多元，经过医保报销后，自己只支付了2000多元。”杨先生告诉记者，在支付医药费时，药店工作人员会用手持终端机扫一扫人脸，识别认证通过后才能成功付款。“这种方式有效保障了我们的医保账户安全！”

“根据贵阳市医保局的相关要求，我们在去年11月份统一安装和配备了智能场景监控和手持终端机。”该药店质量负责人申小容用手指着房顶右上角的监控***头说：“通过这些智能设备可以核实群众是否存在‘盗刷医保卡’等违规情况，我们对行动不便的患者送药***核实信息时也会更加方便。”

就在同一时间，从进店购药到人脸识别再到付款成功，这一系列流程的实时画面已通过智能场景监控，上传至贵州省医疗保障信息平台智能场景监管子系统数据库。贵阳市医疗保障局基金审核人员就可以在系统上实时查看已开通试点的医疗机构及药店的监控画面，并对系统智能审核引擎发现的疑点数据信息进行审核。

“智能场景监控就是‘火眼金睛’，24小时不间断守护医保基金安全，不管是门诊统筹或是住院治疗，人脸识别系统一照，马上就能精准辨别真伪，还能有效识别出医药机构是否存在虚假用药、诊疗行为异常等违规问题。”该市医疗保障局相关负责人表示。

相比传统的基金监管方式，医保智能场景监管平台的优势主要集中在三方面：一是搭建了生物识别引擎、场景规则引擎、视频分析引擎，完成该市400万人脸特征库建设，在定点机构的住院病区、门诊、购药、治疗等重要场景进行人脸实时抓拍比对，实现以无感识别的方式提供医疗服务真实行为的监管。二是打通了定点医药机构与医保部门数据互联互通渠道，提供了监管场景视频预览、回放、结构化分析赋能。三是建设了智能监管分析应用服务，通过设置监管规则对医保结算数据和认证数据进行多维度、全方位分析研判，发出预警信息，形成精准监管。

事前预防、事中监管、事后处理，通过医保智能场景监管平台，能快速甄别病人身份，实现对定点医药机构的日常巡检、远程抽查，监管效能大大提升，杜绝医保基金使用过程中出现“跑冒滴漏”。

据了解，自平台试运行以来，完成了39245人次的监控认证，占就诊人次的50%以上，并累计触发预警信息5752次；已发现8起疑似虚假购药和3起冒名门诊的案件线索，且系统留存了相应的视图证据链。目前，贵阳市医保局正在针对预警信息开展进一步的精准分析工作，接下来将结合“下发医药机构自查”和“医保部门事后核查”的方式对预警信息进行分类、分级处理，以切实查处相应的欺诈骗保行为。