庆阳市医疗保障局对市管定点医疗机构开展专项检查

为了认真贯彻落实******关于加强医保基金监管工作的指示批示精神,进一步整治和规范全市医疗保障秩序,强化协议管理,维护基金安全,根据市委市政府印发的《庆阳市排风险守底线保稳定促发展十大专项整治行动工作方案》要求,庆阳市医疗保障局结合已经制定的《2020年庆阳市开展“两类机构”套取骗取医保基金行为专项治理工作方案》(庆医保发〔2020〕35号),又下发了《关于对市管定点医疗机构开展专项检查工作的通知》,决定从6月28日开始,至7月12日结束,安排两周时间,对市管定点医疗机构进行一次全覆盖式的专项检查。

这次检查的内容主要有以下几个方面,一是医疗机构医保管理工作相关制度建设情况,包括管理组织、管理制度、公示招牌、信息化、统计报表、政策宣传、协议文书等情况。二是医疗机构执行医保政策情况。检查医疗机构是否按医保政策规定如实、规范、即时结算,是否存在挂床住院、降低标准入院、超量带药、分解住院、过度医疗、超范围使用医保限制药品、套项目收费、分解收费、重复收费、串换项目等,或者虚报费用骗取基本医疗保险基金支出等违法违规问题。三是检查医保定点协议执行情况。了解医疗费用增长控制管理,次均门诊费用、次均住院费用、实际补偿比、药占比、卫生材料占比、医疗服务性收费占比收支变化等情况;检查医疗机构是否按照服务协议严格规范从业,重点是医疗质量和服务行为,包括诊疗规范、合理检查用药、合理治疗收费、处方和病历规范书写、门诊、住院人次数增减、药品购销使用等情况。四是检查医保政策特别是健康扶贫政策宣传工作开展情况,调查了解服务对象的满意度。

这次检查是市、区医保部门联合开展的一次专项检查,市卫健委共同参与,以现场检查方式为主,同时根据医疗机构诊疗服务开展情况,随机抽取一定数量病历资料予以检查分析。检查工作坚持依法依规、公平公正、程序规范,对于检查发现的问题,进行梳理汇总,认真研究分析,区别不同情况,严肃予以处理。对涉及违法违规、套取骗取医保基金等重大问题,按规定及时移交有关部门进一步调查核实并予以处理。

为了确保检查工作深入细致、注重实效、不走过场,成立了检查工作领导小组,市卫健委法监科、市、区医保局基金监管和医药服务科室工作人员,以及抽调的市级公立医疗机构医疗卫生专业技术人员共同参与开展工作。