福建省惠东建筑工程有限公司18坍塌死亡事故调查报告

　　2017年1月8日15时50分左右，福建省惠东建筑工程有限公司在位于平湖街道富安大道海源商务物流仓建筑工地西南路边排水项目作业现场发生一起坍塌事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令493号）及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作(试行)》的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗区总工会、区监察局、龙岗公安分局、区住建局、平湖街道办组成的福建省惠东建筑工程有限公司“1·8”坍塌死亡事故调查组，并邀请龙岗区检察院参加，组长由区安监局副局长王亮同志担任。事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故相关单位情况

　　1、发包单位情况。深圳海源恒业投资有限公司成立于2000年4月4日，统一社会信用代码9144***********566，注册地址深圳市龙岗区平湖街道华南大道一号华南国际皮革皮具原辅料物流区二期华南发展中心21层2117、2118、2119、2120、2121、2122号，注册资本14600万元人民币，为有限责任公司，法定代表人为佘宋嘉，经营范围：投资兴办实业（具体项目另行申报）；在合法取得的土地使用权范围内从事房地产开发经营；自有物业租赁；物业管理；国内贸易（法律、行政法规、***决定规定在登记前须经批准的项目除外）；货物及技术进出口（法律、行政法规禁止的项目除外；法律、行政法规限制的项目须取得许可后方可经营）；仓储物流。

　　2、承包单位情况。福建省惠东建筑工程有限公司成立于1989年6月22日，统一社会信用代码9135***********49Q，注册地址福建省惠东县东岭镇东兴街126号，公司类型为有限责任公司，注册资本30070万元人民币，法定代表人为张连枝，经营范围为房屋建筑工程施工等；具备建筑工程施工总承包一级（证书编号D135002981），有效期至2020年12月09日；执有建筑施工安全生产许可证（编号为（闽）JZ安许证字﹝2004﹞000226），有效期至2019年09月20日。

　　（二）工程基本情况

　　2015年9月28日，深圳海源恒业投资有限公司与福建省惠东建筑工程有限公司签订了《海源商务物流仓工程施工（单价合同）》，将位于深圳市平湖华南城福安路北侧的海源商务物流仓工程发包给福建省惠东建筑工程有限公司。工程规模及特征为：钢筋混凝土框剪结构，地下2层，地上25层，建筑面积144625.33m2，工程承包范围包括主体结构工程、装饰装修工程、层面及防水工程、建筑给排水工程、金属门窗工程、室外环境工程、消防工程，工程总价款为人民币360267521.05元，工期为2015年10月10日至2017年2月28日。福建省惠东建筑工程有限公司承包该工程后，任命曾金珍为该项目总负责人，全面负责施工现场管理工作。截至事故发生时，工程项目主体已经施工完毕，幕墙还在施工当中。

　　2016年12月下旬，曾金珍接到深圳海源恒业投资有限公司通知，要求尽快将商务物流仓的排水口管道与市政排水管道连接。曾金珍未将通知报告给福建省惠东建筑工程有限公司，便组织安排景观组组长黄云龙负责排水管道连接工程，由于商务物流仓排水管道与市政排水管道均为埋地管道，排水管道连接工程需要进行基槽施工。按照《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）相关要求，施工单位在开工前应编制施工组织设计和专项施工方案并进行审批。

　　二、事故经过及善后情况

　　（一）事故经过

　　黄云龙在曾金珍的授权下，找来挖掘机司机苏章钱及泥水带班班长姚英强和工人雷体满开始商务物流仓排水管道连接施工，景观组技术员颜春扬和采购员吴川和负责配合施工。其中，雷体满按280元/天、苏章钱按212.5元/时由福建省惠东建筑工程有限公司支付工资。

　　2017年1月8日8时左右，施工人员在未编制施工组织设计及专项施工方案情况下到现场开始施工，苏章钱负责用挖掘机挖土，颜春扬及吴川和负责现场放线和测量标高。11时左右，施工现场挖开了一条长约8米、宽约1米、深约3米的基槽。13时30分，挖掘机将排水管道吊装到位后，雷体满下到基槽内进行管道安装，先将管道末端安装固定，并封堵好排水管与市政排水管道接驳口。15时50分左右，雷体满准备清理另一端管道底部土方时，基槽北侧边坡局部突然坍塌，将在基槽中部的雷体满的身体埋住，仅剩嘴巴上方没有被埋。苏章钱赶紧启动挖机将雷体满从土方中挖出来，现场其他人员将雷体满送往平湖人民医院抢救，30分钟后医生宣布雷体满死亡。随后平湖派出所民警到达事故现场，将在场人员带回派出所调查。

　　（二）善后处理情况

　　死者雷体满，男，汉族，1963年11月24日生，身份证号422422********6516，湖北省松滋县人。

　　2017年1月11日，福建省惠东建筑工程有限公司与死者雷体满的亲属签订了《工伤事故一次性赔偿协议》，福建省惠东建筑工程有限公司赔偿死者亲属人民币115万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2017年1月8日15时50分左右。事故发生后，现场人员立即开展现场救援，并将伤者雷体满送往平湖人民医院抢救。1月8日17时01分，区安监局接到平湖街道安监办电话通知后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并将该起事故上报至市安监局及区应急指挥中心。应急救援处置无不当之处。

　　四、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　基槽施工过程中未采取有效的基槽支护措施是此次事故的直接原因。施工过程中未按规定比例进行放坡，也未采取有效的支护措施，导致基槽边坡坍塌是此次事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、曾金珍安全意识不足，违法组织施工，未将深圳海源恒业投资有限公司要求尽快将商务物流仓的排水口管道与市政排水管道连接的通知报告给福建省惠东建筑工程有限公司，未按要求编制施工组织设计和专项施工方案，便组织相关人员施工，施工现场安全管理缺失，对施工过程未按规定比例进行放坡，也未采取有效的支护措施等违规行为未及时制止。 

　　2、福建省惠东建筑工程有限公司安全生产教育培训及安全管理不到位，致使现场管理人员和施工人员对基槽边坡坍塌危险性认识不足，也未及时发现及制止施工过程中的违规行为。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，福建省惠东建筑工程有限公司“1·8”坍塌死亡事故是一起生产安全责任事故。

　　五、相关部门履职情况

　　经查，该施工项目属于区报建工程项目，由区住建部门监管，日常安全监督不属于街道建设部门巡查范围，但在重要节假日和汛期台风季节，街道领导和建设部门、社区均会进行安全专项检查和巡查。但发生事故的排水管施工场地在建设用地红线外，属平湖街道办建设部门巡查范围，由于这次排水雨污分流项目是小型工程，事故发生时间为该工程开工当天，难于被发现，且事发突然。综上，事故的发生是由于施工主体责任落实不到位而导致。

　　六、事故责任分析及处理意见

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　福建省惠东建筑工程有限公司安全生产教育培训及安全管理不到位，致使现场管理人员和施工人员安全意识淡薄，对基槽边坡坍塌危险性认识不足，也未及时发现及制止施工过程中的违规行为，对事故的发生负主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对福建省惠东建筑工程有限公司进行行政处罚。

　　（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　曾金珍，福建省惠东建筑工程有限公司派驻海源商务物流仓工程项目总负责人，安全意识不足，违法组织施工，未将深圳海源恒业投资有限公司要求尽快将商务物流仓的排水口管道与市政排水管道连接的通知报告给福建省惠东建筑工程有限公司，未按要求编制施工组织设计和专项施工方案，便组织相关人员施工，未对施工现场的违规行为及时制止，导致施工现场安全管理缺失，对事故发生负有主要责任，其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关追究其刑事责任。。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）福建省惠东建筑工程有限公司应加强施工人员的教育培训，坚持开展各种安全教育培训活动，切实提高施工人员的安全素质和业务水平，保障安全生产，不断提高企业的安全生产管理水平。

　　（二）福建省惠东建筑工程有限公司加强施工现场安全管理，严格现场安全作业；对危险性较大的工程要编制施工组织设计及专项施工方案，经相关方审查同意签字后，方可进行施工。

　　福建省惠东建筑工程有限公司

　　“1·8”坍塌死亡事故调查组

　　2017年2月8日