关于松岗街道深圳华美板材有限公司514机械伤害死亡事故的调查报告
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于2022年04月27日发表
2018年5月14日,松岗街道华美金属材料产业园区深圳华美板材有限公司发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。事故发生后,根据《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》(深宝府办[2014]6号)的要求,区政府成立了由区安监局牵头,区监察委、宝安公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:
一、事故发生单位及事故工程概况
(一)事故发生单位概况
深圳华美板材有限公司(以下简称华美公司),该公司成立于2004年4月21日,公司法定代表人为邓学勤,总经理为李强,公司经营范围:生产和销售镀锌板、彩钢板,公司类型:有限责任公司,统一社会信用代码:9144***********62N,住所:深圳市宝安区松岗街道华美金属材料产业园区。
(二)事故设备概况
涉事设备名称为入口活套(机),位于华美公司1号彩涂车间的中部,属于彩色涂层钢带生产线的配套设备,该设备安装在深约4.9米的地坑内,主要由主体框架及传动装置组成,其中主体框架由两侧门架、上下钢梁及17根辊轴组成,上部活动钢梁安装有8根辊轴,下部固定钢梁安装有9根辊轴。事发时,工人周新良被卡在下部固定钢梁输出端最后2根辊轴与下部固定钢梁之间。
二、事故经过及救援情况
(一)事故发生经过
2018年5月14日16时许,华美公司工人周新良(死者)与刘振来到公司1号涂彩车间上班,其中周新良负责彩色涂层钢带生产线入口端的操作工作,刘振则负责配合周新良缝合钢卷等协助工作。19时许,周新良跟刘振说:“我下活套(地坑内)擦辊。”说完周新良便下到地坑内进行辊轴清理作业,约过了5分钟,周新良在清理辊轴过程中突然被卷入两根辊轴与钢梁之间。
经查:1.入口活套的地坑内未设有控制或联锁元件,也未设任何警示标识,对进入入口活套地坑内的人员存在事故隐患,不符合《生产设备安全卫生设计总则》(GB 5083-1999)第5.6.3.1条规定:对于在调整、检查、维修时需要察看危险区域或人体局部(手或臂)需要伸进危险区域的生产设备,设计上必须采取防止意外起动措施,控制或联锁元件应直接位于危险区域,并只能由此处起动或停车。
2.在入口活套地坑的楼梯进出口未设有封闭或隔离措施、止动联锁控制装置或警示标识,任何人员均可进入到地坑内,且在地坑内无法对设备进行控制,当入口活套地坑内发生应急事件时,无法直接停止设备,存在安全隐患,不符合《生产设备安全卫生设计总则》(GB 5083-1999)第5.10.2条规定:需要进行检查和维修的部位,必须能处于安全状态。需要定期更换的部件,必须保证其装配和拆卸没有危险;也不符合第5.10.3条规定:需进入内部检查、维修的生产设备,特别是缺氧和含有毒介质的设备,必须设有明显的提示操作人员采用安全措施的标志;也不符合第5.10.5条规定:动力源切断后再重新接通时会对检查、维修人员构成危险的生产设备,必须设有止动联锁控制装置;也不符合第6.1.1条规定:人员易触及的可动零部件,应尽可能封闭或隔离。
3.死者对涉事辊轴进行清理作业时未停机,违反了华美公司《彩涂机组岗位安全技术规程》第4.4条规定:机组运行时,严禁接触钢带及辊面。
4.华美公司设备主管刘永生知道在本起事故之前公司发生过同类型辊轴设备死亡事故,同时其知道涉事设备辊轴存在人被卷入的事故隐患,但其仍未吸取事故教训对涉事设备辊轴采取措施进行防护。
5.公司提供死者安全教育培训情况:观看《千里之堤毁于蚁穴-企业安全生产主体责任缺失警示录》签到表、华美集团班组安全活动记录本(共6页)。车间级与班组级安全教育培训均为口头提醒作业时注意安全,没有培训记录、考核记录。
(二)事故救援情况
事故发生后,发现涉事设备运行异常的工人立即将机器停机,赶到事故现场查看时,发现周新良已被卷入机器内,后经120医护人员现场确认其已经死亡。广东中一司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》(粤中一鉴【2018】病鉴字第48号)证明周新良的死亡原因为:颅脑损伤死亡。
三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况
(一)事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。死者周新良,男,46岁,汉族,湖南省湘乡市人。
(二)事故造成的直接经济损失情况
事故造成直接经济损失约人民币36万元(未包含社保赔偿费用)。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
1.工人周新良安全意识淡薄,违章冒险将身体伸进转动的涉事设备辊轴内进行清理作业,导致被辊轴卷入并挤压致死。
2.涉事设备入口活套地坑内未设置控制或联锁元件,入口活套地坑的楼梯进出口未设置封闭或隔离措施、止动联锁控制装置或警示标识,不符合安全要求,存在安全隐患。
(二)间接原因
1.华美公司对员工安全教育培训不到位,未教育督促员工严格执行本单位的安全生产规程制度和安全操作规程。
2.华美公司主要负责人李强履行安全生产管理职责不到位,未认真督促、检查本单位安全生产工作,未及时消除本单位机械设备存在的事故隐患和员工违章作业的生产安全事故隐患。
3.华美公司设备主管刘永生知道涉事设备辊轴存在卷入事故隐患,但未对其采取措施进行防护。
(三)事故性质
调查组认为,本起事故是一起因公司安全管理不到位、负责人未认真履行安全管理职责、作业场所存在安全隐患、工人违章冒险作业而引发的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见。
(一)事故责任单位
华美公司提供的设备存在事故隐患;对员工安全教育培训不到位;未教育督促员工严格执行本单位的安全生产规程制度和安全操作规程。华美公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条第一款、第四十一条的规定,对本起事故负有主要责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。
(二)事故责任人员
1.华美公司主要负责人李强履行安全生产管理职责不到位,未认真督促、检查本单位安全生产工作,未及时消除本单位机械设备存在的事故隐患和员工违章作业的生产安全事故隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。
2.华美公司设备主管刘永生知道在本起事故之前公司发生过同类型辊轴设备死亡事故,同时其知道涉事设备辊轴存在人被卷入的事故隐患,但其仍未吸取事故教训对涉事设备辊轴采取措施进行防护。刘永生的行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。
3.工人周新良安全意识淡薄,违章冒险将身体伸进转动的涉事设备辊轴内进行清理作业,导致被辊轴卷入并挤压致死,应对本起事故负直接责任,周新良的行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪。鉴于其已经死亡,建议免予追究其责任。
六、防范和整改措施
(一)华美公司应认真吸取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作,做到如下要求:
1.要进一步落实安全生产责任制,建立健全安全生产各项规章制度,制定和完善安全生产应急救援预案,并及时进行演练;
2.加强对员工的安全教育和培训,召开事故警示教育会,提高员工的安全防范意识和安全操作技能;
3.要进一步加大安全生产投入,提供符合安全要求的生产设备设施及安全防护用品;
4.聘请具有资质的安全评价机构对公司的安全生产现状进行评价并对排查出来的隐患进行全面整改;
5.公司主要负责人应认真督促和检查本单位安全生产工作,制定并完善安全管理制度和操作规程。
(二)区、街道安全监管部门、行业监管部门以此为鉴,加强安全监管力度,加大安全生产宣传教育,防范此类事故的再次发生。
松岗街道深圳华美板材有限公司“5·14”
机械伤害死亡事故调查组
