广安区医保局三强化织密扎牢医保基金监管网

今年以来，广安区医保局始终坚持以人民为中心，以保障基金安全为主线，持续打击欺诈骗保，不断织密扎牢基金监管的制度笼子，努力提升基金安全，取得明显成效。

强化事前防范。统一思想认识，采取集体谈话、警示教育等方式，严格压实医药机构维护医保基金安全工作主体责任。丰富社会监督渠道，从人大代表、政协委员、专家学者、基层工作者中选聘4名医保基金社会监督员，对医保行政执法和定点医药机构守法“双监督”。加大宣传力度，开通“打击欺诈骗保”投诉专线，设置“打击欺诈骗保”宣传栏，印发“打击欺诈骗保”宣传资料，在全社会形成“打击欺诈骗保、维护基金安全”的浓厚氛围。

强化事中制约。抓好协议管理，对医保定点的48家医院、248家药店、80家诊所和334家村卫生室进行医保服务协议管理，全面按照协议约定做好医保服务与管理。加强监督检查，充分利用大数据和信息化手段，综合利用日常检查、专项治理、信访调查等监管形式，多举措提升监管效能，竭力打击欺诈骗保行为。强化多方联动，发挥广安区医保部门监管、卫生健康部门行业主管、市场监管和公安等部门协同管理，建立信息共享和联合监督机制，重点检查虚假住院、不合理诊疗以及协议药店、诊所违规刷卡等违法违规行为。2021年以来，共处理协议医药机构63家次，追回或拒付医保基金545.70万元，移送广安区公安机关2件、广安区卫生健康局1件、广安区市场监督管理局1件。

强化事后监管。开展病历评审，实施“双随机”专家评议病历制度，对定点医疗机构的住院病历进行第三方评审，将医保基金支付纳入事后审查范围，加快向事中拦截和事前提醒延伸。推进医保信用体系建设，对广安区定点医疗机构分类制定分级评价标准，实行信用等级分类管理，同步建立医疗保障“红黑名单”制度，违规行为纳入信用评价体系考核，积极打造守信联合激励、失信联合惩戒的工作格局。做好抽查复查，对异地住院报账、特殊门诊认定及待遇享受、“两病”认定、职工医保一次性趸缴等重点岗位职责和经办事项进行定期和不定期抽查复核，不断规范经办行为，切实做好经办风险防控。