江阴新时代机电设备安装有限公司1115触电死亡事故调查报告

2018年11月15日下午14时，玄武区玄武大道88号聚宝山庄美林墅38幢发生一起施工工人触电落水死亡事故，致一人死亡，直接经济损失约145万元人民币。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等有关法律法规，受玄武区人民政府委托，由区安监局牵头，组织区监委、区总工会、区建设局、玄武公安分局、玄武湖街道办事处、玄武公安分局板仓派出所等有关部门和单位成立了“11·15”事故调查组，共同开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

(一)工程基本概况

事发前，聚宝山庄美林墅水电安装工程已经结束，聚宝山庄美林墅38幢地下室潜水泵旁的配电箱遗失，控制箱电源进线和潜水泵电源线裸露在外，带有220V 的对地电压，地下室外残留积水，水深约56厘米。

2015年11月9日，南京建辉房地产开发有限公司（甲方）与江阴新时代机电设备安装有限公司（乙方）签订《建设工程施工承包合同（水电安装、消防）》，项目名称：南京聚宝山庄二期ABC组团室外安装工程。

（二）事故发生单位情况

江阴新时代机电设备安装有限公司。营业场所：江阴市新桥镇成教新村1幢8号。成立日期：2005年04月20日。公司类型：有限责任公司。经营范围：机电设备工程的安装、施工、维修；室内外装饰装潢工程的施工。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年11月13日，江阴新时代机电设备安装有限公司项目经理缪新安排工人厉中对美林墅进行检修。15日中午用餐时，工程部经理吴振国告诉强荣38幢别墅地下室有积水。当天14时10分，强荣打电话安排厉中去38幢地下室查看原因。16时50分，强荣因找厉中吃晚饭，四次拨打电话未通后前往38幢别墅，发现厉中面朝下漂浮在水面、头东脚西，身体距离水泵约1米左右。随后强荣将厉中拖出水面，并拨打电话通知同事吴振国、颜瑞和黄清到现场施救。吴振国接到强荣电话后立即拨打120医护急救电话和110报警电话。医护人员到达后，立即将伤者送到南京栖霞医院抢救。2018年11月15日18时26分，宣告厉中临床死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者厉中，男，45岁，江苏涟水人，住江苏省涟水县梁岔镇沟南村王庄组14号，江阴新时代机电设备安装有限公司水电工。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约145万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

死者厉中，安全意识薄弱，在不具备电工作业资质及未采取防护措施，确保安全的情况下，冒险进行电路相关操作，是致其触电落水死亡的直接原因。

（二）间接原因

1、江阴新时代机电设备安装有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立生产安全隐患排查治理相关制度；日常生产安全隐患排查不认真不严格，未及时发现工人违规操作行为并及时予以制止；安全教育培训措施不力，未能确保从业人员熟悉并遵守有关安全生产规章制度和安全操作规程。

2、江阴新时代机电设备安装有限公司主要负责人履行安全生产管理职责不到位，制定安全生产规章制度不健全不完善，落实安全管理规章制度不严格；安全教育培训措施不力，未能确保从业人员熟悉并遵守有关安全生产规章制度和安全操作规程；日常督促、检查安全生产工作不认真，未及时排查和消除安全生产事故隐患。

（三）事故性质

调查组认定，“11·15”触电落水死亡事故，是一起因施工人员违章作业，施工现场安全生产管理不到位，企业安全生产主体责任落实不到位引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任人的处理建议

（一）厉中，在不具备电工作业资质及未采取防护措施，确保安全的情况下，冒险进行电工作业相关操作，对事故发生负有直接责任。

（二）江阴新时代机电设备安装有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立生产安全隐患排查治理相关制度；日常生产安全隐患排查不认真不严格，未及时发现工人违规操作行为并及时予以制止；安全教育培训措施不力，未能确保从业人员熟悉并遵守有关安全生产规章制度和安全操作规程。对事故发生负有管理责任，建议由区安监局依法进行行政处罚。

（三）江阴新时代机电设备安装有限公司主要负责人履行安全生产管理职责不到位，制定安全生产规章制度和操作规程不健全不完善；安全教育培训措施不力，未能确保从业人员熟悉并遵守有关安全生产规章制度和安全操作规程；日常督促、检查安全生产工作不认真，未及时排查和消除安全生产事故隐患。对事故发生负有领导责任，建议由区安监局依法进行行政处罚。

六、事故防范措施

江阴新时代机电设备安装有限公司要深刻吸取事故教训，增强安全意识，切实履行安全生产主体责任。一是进一步完善落实本单位安全生产责任制，确保各级各岗位人员严格落实安全生产责任。二是加强对从业人员的管理，强化从业人员的安全教育培训、资质审查，增强全体员工的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉并遵守有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。三是健全完善本单位的隐患排查治理制度和操作规程，完善作业现场安全防范措施，确保现场作业环境不安全不施工。

七、如有涉嫌刑事犯罪，由公安机关依法调查处理。