辽宁北海实业（集团）有限公司523起重伤害一般生产安全事故调查报告
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于2022年02月13日发表
2021年5月23日20时30分，辽宁北海实业（集团）有限公司孔马滑石矿二采区在生产作业过程中发生一起起重伤害事故，导致一人死亡，一人轻伤，直接经济损失约150万元。
2021年5月23日21时20分左右，辽宁北海实业（集团）有限公司向海城市马风镇人民政府报案，马风镇政府立即报市应急管理局，市应急管理局立即派员到现场进行了经初步核实并报海城市人民政府。按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，5月24日市政府成立了由市应急管理局、市纪委、市公安局、市总工会等部门组成的事故调查组，并邀请市监委、市检察院派员参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查和分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：
一、企业基本情况
辽宁北海实业（集团）有限公司，类型：有限责任公司；住所：辽宁省鞍山市海城市牌楼镇杨家店村；法定代表人：李光远；注册资本：人民币伍仟贰佰伍拾万元整；成立日期：2004年04月05日；营业期限：自2004年04月05日至2024年04月04日;经营范围：露天地下开采滑石、菱镁石、（仅限分支机构经营）；加工销售：滑石、滑石粉、绿泥石、方解石、碳酸钙粉、绿泥石粉、菱镁制品、轻烧粉、石英石、顽火辉石粉、白云石、硅石、萤石;经营货物及技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；统一社会信息代码：9121***********12E。登记机关：海城市市场监督管理局。
采矿许可证，证号C2100***********0010627；采矿权人：辽宁北海实业（集团）有限公司；地址：海城市牌楼镇杨毛才村；矿山名称：辽宁北海实业（集团）有限公司孔马滑石矿；经济类型：有限责任公司；开采矿种：滑石；开采方式：地下开采；生产规模：3.50万吨/年；矿区面积：0.5***5平方公里；有效期2014年12月17日至2022年7月17日；开采深度由239米至40米。发证机关：辽宁省国土资源厅。
安全生产许可证，编号：（辽）FM安许证字【2020】YC024179J号；单位名称：辽宁北海实业（集团）有限公司孔马滑石矿二采区；主要负责人：李光远；单位地址：海城市马风镇孔马村；经济类型：有限责任公司；许可证范围：滑石地下开采；有效期2020年3月16日至2023年3月15日。发证机关：辽宁省应急管理厅。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2021年5月23日16时，辽宁北海实业（集团）有限公司孔马滑石矿二采区工人上班，矿长赵洪辉是当天夜班值班矿长， 17时左右工人开始下井到各个工作面正常工作，20时左右赵洪辉到井下检查工作，大约20时20分左右来到下斜（188米水平）新开的作业面（南川）检查，当时镐工孙长余和运搬工陈先辉在做支护工作，赵洪辉在边上指导，陈先辉装车装满之后就往外推矿车，将矿车挂到卷扬上，然后按警铃，卷扬开始往上提升，另一个作业面的运搬工***利推着空的矿车往作业面来，陈先辉也推一个空车准备回作业面，陈先辉在前***利在后，当把车推到临近作业面拐弯处时，斜坡道上的矿车钢丝绳突然折断（约在斜坡道40米处），矿车从斜坡道上迅速的下滑下来，将正在推车的***利撞到巷道左侧的矿柱上（头部严重受伤），矿车的箱套与矿车脱离飞出，将陈先辉撞倒箱套压在他的腿上，矿长赵洪辉和孙长余听见动静，立即赶了过来。
（二）救援情况
矿长赵洪辉和孙长余赶到现场后，看见斜坡道上方的接车工孙成生从斜坡道上下来，三个人先把压在陈先辉腿上的箱套抬起来，把陈先辉拽出来，然后让孙长余去喊人，约5-6分钟安全员巩宝良带领6名工人赶到现场，先把陈先辉抬出井外，然后又把***利抬出井外，在施救的过程中赵洪辉安排人打了120急救电话，大概21时，两台120救护车到达现场，将两人拉往医院救治，安全员巩宝良跟随拉***利的救护车一同往医院去，***利在拉往医院的途中经抢救无效死亡，到达医院后直接送往太平间，陈先辉在海城市正骨医院进行治疗。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
辽宁北海实业（集团）有限公司孔马滑石矿二采区，在生产过程中卷扬设备牵引矿车的钢丝绳折断，致使上升的矿车跑车，导致事故发生。
（二）间接原因
1、辽宁北海实业（集团）有限公司孔马滑石矿二采区，卷扬机的钢丝绳库房存放时间过长、维修保养不到位，且巷道水量过大造成钢丝绳氧化过快。
2、辽宁北海实业（集团）有限公司孔马滑石矿二采区，斜坡道的挡车器、阻车器失灵未及时更换，斜坡道下方的躲避硐室设置不规范。
3、辽宁北海实业（集团）有限公司孔马滑石矿二采区，职工安全教育不到位，职工安全意识薄弱，不遵守岗位安全规程，违章作业。
4、辽宁北海实业（集团）有限公司对各分矿的隐患检查不到位。
（三）事故性质
通过调查取证，调查组认定该起事故为一般生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）对责任单位的处理建议
辽宁北海实业（集团）有限公司，没有落实安全生产主体责任,未严格执行安全管理制度，隐患排查不到位，安全管理工作缺失，是该起事故的责任单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议应急管理部门对其进行行政处罚。
（二）对事故责任人员的处理建议
1、***利，辽宁北海实业（集团）有限公司孔马滑石矿二采区运搬工，安全意识薄弱，不遵守岗位安全操作规程,违反了公司运搬工操作规程第三条第4项“车场挂车后，要进入躲避硐。”的规定，导致事故发生。在该起事故中负有责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
2、陈先辉，辽宁北海实业（集团）有限公司孔马滑石矿二采区运搬工，安全意识薄弱，不遵守岗位安全规程,违反了公司运搬工操作规程第三条第4项：“车场挂车后，要进入躲避硐。”的规定，导致事故发生。在该起事故中负有责任，建议辽宁北海实业（集团）有限公司按公司相关规定处理。
3、巩宝良，辽宁北海实业（集团）有限公司孔马滑石矿二采区安全员，忽视本职工作，隐患排查、职工安全教育不到位，违反了公司矿山安全员安全生产责任制第6条：“深入现场进行安全检查，制止违章指挥和违章作业，对不听劝阻者有权停止其工作，并报请领导处理。”的规定，在该起事故中负有责任，建议辽宁北海实业（集团）有限公司按公司相关规定处理。
4、赵洪辉，辽宁北海实业（集团）有限公司孔马滑石矿二采区矿长，未履行主要负责人安全生产管理职责，违反了公司矿长安全生产责任制第5条：“负责落实公司的安全操作规程和规章，落实安全生产的措施计划。”、第6条：“经常检查矿山的安全生产工作，发现隐患及时消除，不能消除的应立即上报。发现重大事故隐患有权部分停产或全部停产。”的规定，在该起事故中负有责任，建议辽宁北海实业（集团）有限公司按公司相关规定处理。
5、杨富顺，辽宁北海实业（集团）有限公司负责马风镇矿区安全员，未履行本职工作，违反了公司安全生产管理人员安全生产责任制第5条：“经常深入作业现场进行检查，及时解决作业中的安全技术问题，对违章指挥和违章作业人员有权制止，并根据公司的有关规定提出处罚意见，在作业危险情况下，有权先停止生产，并立即报告公司领导研究处理。”的规定，在该起事故中负有责任，建议辽宁北海实业（集团）有限公司按公司相关规定处理。
6、李光远，辽宁北海实业（集团）有限公司法定代表人，安全生产主体责任落实不到位，未履行安全生产管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，在该起事故中负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项，建议应急管理部门对其进行行政处罚。
五、事故防范和整改措施
1、辽宁北海实业（集团）有限公司要深刻吸取事故教训，认真分析研究事故发生的原因，仔细查找安全管理工作中的漏洞，举一反三，在全集团公司召开事故分析会并对全集团公司开展安全生产大检查，全方位排查事故隐患并及时整改，确保安全生产。
2、建议辽宁北海实业（集团）有限公司成立独立的安全生产组织机构，配备相应的人员。
3、建议辽宁北海实业（集团）有限公司孔马滑石矿二采区立即进行全面整顿，一是建立健全生产安全事故隐患排查治理体系，加强现场安全监管工作，尤其加强机械设备及附属配件的维修保养，二是完善斜坡道运输系统的挡车和阻车装置，及灯光信号警报系统，三是进一步完善躲避硐室，四是强化从业人员的安全教育和培训工作，提高从业人员的安全意识，坚决杜绝“习惯性违章”的行为，确保安全生产。
海城市生产安全事故调查组
2021年7月2日
附：调查组人员名单
辽宁北海实业（集团）有限公司“5·23”起重伤害
一般生产安全事故调查组人员名单
一、调查组：
市应急局：
市公安局：
市纪委：
市总工会：
二、被邀请单位：
市监察委员会：
市检察院：
