朔州市平鲁区人民政府关于对山西平朔煤矸石发电有限责任公

区安监局、区监察局、区经信局：

《山西平朔煤矸石发电有限责任公司“11.24”高处坠落事故调查报告》已收悉，现批复如下：

一、事故调查工作符合《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等有关法律、法规的规定。

二、同意事故调查组对事故原因的分析和事故性质的认定，同意对事故责任人和事故责任单位的处理意见。

三、同意事故调查组提出的防范措施，事故责任单位、有关部门要深刻汲取事故教训，落实各项防范措施，举一反三，确保安全生产。

四、山西平朔煤矸石发电有限责任公司要作出深刻检查，严格履行安全生产主体责任，认真组织安全生产隐患大排查、大整治，切实消除事故隐患。

朔州市平鲁区人民政府

2016年12月20日

山西平朔煤矸石发电有限责任公司“11.24”高处坠落事故调查报告

2016年11月24日10时30分左右，山西平朔煤矸石发电有限责任公司2×300MW机组电泵改汽泵配套湿式尖峰冷却塔工程项目，在#4机锅炉房内小机调试用汽管道和给水再循环管道保温工程施工作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成从业人员杜天明受伤，经平鲁区人民医院抢救无效，于当日中午12时左右死亡。直接经济损失78万元。

11月25日，按照区政府安排，区安监局牵头组织平鲁区监察局、区公安分局、区经信局、区总工会等部门参加组成事故调查组，并邀请了区人民检察院参加事故调查。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规对本起事故展开调查，同时聘请两名专家对事故进行技术鉴定。事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问相关人员、技术分析等，查明了事故发生的经过和原因，确定了事故性质，划清了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理意见，制定了事故防范措施，形成了事故调查报告，现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1. 建设单位：山西平朔煤矸石发电有限责任公司位于山西省朔州市平朔安太堡露天煤矿工业广场。公司成立于 2002年12月，由格盟国际能源有限公司和中煤平朔集团有限公司按67：33的出资比例合资组建。装机规模为700MW，一期2×50MW循环流化床直接空冷发电机组，2005年元月投入运营；二期2×300MW循环流化床直接空冷发电机组于2009年8月投入运营。统一社会信用代码为9114***********699,法定代表人：郭明， 注册资本：71425万元，有效期自 2002年12月10日至2037年11月22日。

2. 施工单位：山西力能电力设备安装有限公司成立于2005年3月1日，资质等级为机电设备安装工程专业承包二级。统一社会信用代码为9114***********93j, 法定代表人：冯晋平，注册地址:朔州市民福东街,有效期自 2005年03月01日至2026年10月14日；安全生产许可证号为(晋)JZ安许证字[2014]000016-02, 有效期自 2014年01月14日至2017年01月14日；建筑业企业资质证书号为B318****060204。

3. 监理单位：山西联能建设工程项目管理有限公司成立于2010年11月，注册地址:太原市小店区长治路99号M区7-301。是专业从事电力工程项目监理具有独立法人资格的工程项目监理企业。公司经营范围为建设工程监理、工程造价咨询、工程设计。统一社会信用代码：9114***********32Y，法定代表人：范保印，注册资本：200万元，有效期自 2010年11月04日至2030年11月04日，工程监理资质证书编号：E214008591，资质等级：电力工程监理乙级。

（二）山西平朔煤矸石发电有限责任公司2×300MW机组电泵改汽泵配套湿式尖峰冷却塔工程项目情况

山西平朔煤矸石发电有限责任公司二单元2×300MW汽轮机为上海汽轮机厂生产的A153机组，按当时技术设计每台机组设置三台50%容量的电动调速给水泵。两台运行一台备用，三台给水泵组的前置泵与液力耦合器及主机水泵均为同一电机驱动。

响应国家节能减排的号召，针对给水泵耗电率高的问题，决定对#3、#4机组的电动给水泵进行改善，将三台电动给水泵中的其中一台改为100%容量的汽动给水泵。同时配置一套湿式尖峰冷却系统。

2×300MW机组电泵改汽泵配套湿式尖峰冷却系统工程，该项目包括所涉及到的热机、电气、热控、土建、水工等工程设计及施工。

2016年6月7日,山西平朔煤矸石发电有限责任公司委托山西世纪兴招标代理有限公司就2×300MW机组电泵改汽泵配套湿式尖峰冷却塔工程项目向社会进行公开招标。山西力能电力设备安装有限公司以479.618万元中标。2016年6月20日，双方签订“山西平朔煤矸石发电有限责任公司2×300MW机组电泵改汽泵配套湿式尖峰冷却塔工程项目”合同，合同规定山西力能电力设备安装有限公司负责该项目土建、热力系统、热工及电气工程施工。2016年7月1日办理开工审批单，7月4日召开开工动员会，之后工人陆续进场开始施工。土建工程7月11日开始，8月20日结束。管道工程7月20日开始，山西力能电力设备安装有限公司承揽的汽机房管道保温工程于10月20日开始施工，但由于管道原因10月30日暂停。11月21日，力能公司开始做#4机锅炉房内小机调试用汽管道和给水再循环管道保温工程。该项工程的监理员是徐子清，项目总监是周志强（曾用名周健）。

（三）事故脚手架情况

山西平朔煤矸石发电有限责任公司#4机锅炉房小机调试用汽管道和给水再循环管道保温工作脚手架由架子工组带班赵文斌和组员崔亮、秦朝斌搭设，按施工进程随搭随拆。脚手架搭设好后，由山西力能电力设备安装有限公司项目负责人郭先保于11月19日进行了验收。

事故发生后，据技术组人员现场勘查，脚手架作业层未满铺脚手板，未搭设供人员上下及转移的安全通道。脚手架工作面的外侧，未设1.2m高的栏杆，未在其下部加设18cm高的护板。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2016年11月21日10时以山西力能电力设备安装有限公司职工力尚学为带班，石兴保、田锋、陈永刚、朱华鹏、杜天明为成员的管道保温组开始到山西平朔煤矸石发电有限责任公司#4机锅炉房进行小机调试用汽管道和给水再循环管道保温工程施工作业。

2016年11月24日7时30分以力尚学为带班，石兴保、田锋、陈永刚、朱华鹏、杜天明为成员的管道保温组进到山西平朔煤矸石发电有限责任公司#4机锅炉房给小机调试用汽管道和给水再循环管道进行保温工程施工作业。山西力能电力设备安装有限公司项目负责人郭先保、项目监理员徐子清和山西平朔煤矸石发电有限责任公司项目负责人廖光明在汽机房吊装空冷管道。管道保温组带班力尚学在11.5m处锅炉平台指挥作业，锅炉设备安装工朱华鹏与杜天明一组在13m高处给小机调试用汽管道保温，石兴保与田锋、陈永刚一组，石兴保在7.5m高处为给水再循环管道保温，10时30分左右朱华鹏与杜天明完成12.6m平台以上的小机调试用汽管道保温，准备为12.6m平台以下的小机调试用汽管道保温，朱华鹏冒险从12.6m平台翻越平台栏杆下到11.5m平台上，从11.5m平台楼梯翻越楼梯栏杆，跳到10.5m处高压给水管道（Φ450mm）上，又从10.5m处高压给水管道（Φ450mm）上跳到9.5m处供热联络母管（Φ820mm）上，越过脚手管，站立在9.5m处供热联络母管（Φ820mm）上，为杜天明让开落点位置。随后杜天明跟着朱华鹏冒险从12.6m平台翻越平台栏杆下到11.5m平台上，先从11.5m平台翻越楼梯栏杆下到10.5m处高压给水管道（Φ450mm）上，又从10.5m高压给水管道下到9.5m处供热联络母管（Φ820mm）时，杜天明脚未站稳，从管道处掉下，横躺在地面上。

（二）事故救援情况

事故发生后，力尚学赶忙从#4机锅炉房11.5m平台走楼梯下到地面处，看到杜天明已经掉下来，头朝墙躺着，安全帽摔在一边，尚有呼吸，但已不能说话。力尚学等人给杜天明实施抢救，同时给项目负责人郭先保打电话，郭先保正在通话中，随即力尚学又给小车司机赵俊魁打电话，通知赵俊魁#4机锅炉房有工人施工作业中掉下来了，让赵俊魁把车开到离出事地点最近的#4机锅炉房东侧门口。赵俊魁接到电话后，立即拨打了120急救电话，并开了一辆桑塔纳轿车赶往#4机锅炉房东侧门口。力尚学再次给郭先保打电话，报告事故情况，随后郭先保往#4机锅炉房出事地点跑，到达事故现场后立即组织#4机锅炉房作业人员施救，从施工现场找了一块木板和棉被将杜天明抬到#4机锅炉房东侧门口小车上。小车行驶到电厂大门口时，平鲁区人民医院救护车赶到，由医护人员将杜天明转移到救护车上，送往平鲁区人民医院进行抢救。

11月24日10时50分左右，医护人员护送杜天明进入平鲁区人民医院急诊室救治。12时左右，杜天明被推出抢救室，杜天明经抢救无效，确认死亡。

三、事故类别及性质

1、事故类别：高处坠落事故

2、事故性质：责任事故

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成1人死亡，直接经济损失78万元。

五、事故原因分析

1、事故直接原因

山西力能电力设备安装有限公司锅炉设备安装工杜天明安全意识差，冒险作业，违章跨越防护栏杆、踩踏保温管道失足，不幸滑落伤亡。虽然身系安全带，但出事时未与上方固定物扣挂，违反了《电业安全工作规程》（GB 261***.1—2010）,是造成本起事故的直接原因。

2、事故间接原因

    （1）山西力能电力设备安装有限公司搭设的脚手架，作业层未满铺脚手板，未搭设供人员上下及转移的安全通道，也是造成本起事故的一个重要原因。

（2）山西力能电力设备安装有限公司工程项目管理混乱，现场安全管理严重缺位，对从业人员安全教育培训流于形式，安全防范措施不完善。现场保温工作负责人力尚学未能有效制止朱华鹏和杜天明的违章行为，是造成事故发生的一方面原因。

（3）项目监理方山西联能建设工程项目管理有限公司对保温工作施工现场管理失察失管，监督检查缺位，没有及时发现搭设的脚手架不规范、现场人员违章作业，是造成本起事故的一方面原因。

（4）山西平朔煤矸石发电有限责任公司对外包工程项目现场安全监管不到位，11月19日搭起的脚手架，存在重大安全隐患，一直没有整改，也是造成本起事故的一方面原因。

六、责任划分及处理意见

（一）对事故有关责任人的责任认定及处理意见

1、杜天明，男，汉族，1966年10月20日出生，山西省大同市人，是山西力能电力设备安装有限公司电泵改汽泵配套湿式尖峰冷却塔工程项目部锅炉设备安装工。冒险作业，现场违章跨越防护栏杆，安全意识淡薄，自我保护意识差，对本起事故负有直接责任，因本人已在事故中死亡，不予追究。

2、力尚学，男，汉族，1984年6月27日出生，山西省朔州市应县人，是山西力能电力设备安装有限公司电泵改汽泵配套湿式尖峰冷却塔工程项目部保温组班长。对发现的安全隐患未采取有效措施消除，未能有效制止朱华鹏和杜天明的违章行为，对本起事故应负主要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予力尚学罚款5000元的行政处罚。

3、郭先保，男，汉族，1972年4月16日出生，山西省大同市人，是山西力能电力设备安装有限公司电泵改汽泵配套湿式尖峰冷却塔工程项目部现场负责人兼安全员。脚手架验收时不负责任，对施工人员管理不严格，日常安全检查不到位，对本起事故应负重要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予郭先保罚款1万元的行政处罚。

4、朱华鹏，男，汉族，1994年12月2日出生，山西省霍州市人，是山西力能电力设备安装有限公司电泵改汽泵配套湿式尖峰冷却塔工程项目部锅炉设备安装工。冒险作业，现场违章跨越防护栏杆，安全意识淡薄，自我保护意识差，对本起事故负有一定责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予朱华鹏罚款2000元的行政处罚。

5、徐子青，男，汉族，1962年3月8日出生，山西省大同市浑源县人，是山西联能建设工程项目管理有限公司监理，2016年7月担任山西平朔煤矸石发电有限责任公司2×300MW机组电泵改汽泵配套湿式尖峰冷却塔工程项目部监理员。无证上岗，未能及时发现并消除施工过程中的安全隐患，监理工作不到位，对本起事故负有重要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予徐子青罚款1万元的行政处罚，建议监理公司解除聘用合同。

6、周志强（曾用名周健），男，汉族，1978年11月20日出生，山西省太原市人，是山西联能建设工程项目管理有限公司监理，2016年4月担任山西平朔煤矸石发电有限责任公司2×300MW机组电泵改汽泵配套湿式尖峰冷却塔工程项目总监。安排无证人员徐子青上岗，监理工作不到位，对本起事故负有一定责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予周志强罚款1万元的行政处罚。

7、廖光明，男，汉族，中共党员，山西省朔州市人，1974年6月15日出生，2010年3月担任山西平朔煤矸石发电有限责任公司生产技术部主任工程师，专门负责2×300MW机组电泵改汽泵配套湿式尖峰冷却塔工程项目。现场安全监管不到位，安全监管失察，对本起事故应负一定责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予廖光明罚款5000元的行政处罚。

8、贾亮，男，汉族，山西省朔州市人，1986年8月14日出生，2013年5月担任山西平朔煤矸石发电有限责任公司安环部安全监察员。现场安全监管不到位，未尽到安全监管职责，对本起事故应负一定责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予贾亮罚款5000元的行政处罚。

9、刘红刚，男，汉族，中共党员，河北省邢台人，1966年4月16日出生，2016年3月担任山西平朔煤矸石发电有限责任公司副总经理，分管安全生产、环境保护、技术监督等工作。贯彻落实国家安全生产方针、政策不力，对安全工作重视不够，安全管理不严格，对本起事故负主要领导责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予刘红刚罚款1万元的行政处罚。

以上人员中，涉嫌犯罪的待司法机关作出处理决定后，按照干部管理权限的规定，由上级主管部门给予相应的党纪政纪处分。

电力行业主管部门平鲁区经信局驻山西平朔煤矸石发电有限责任公司的安全监管人员，区检察机关已经介入调查，待作出处理决定后由纪检监察机关按照党纪政纪处分的有关规定给予处理。

（二）对事故责任单位的处理意见

1、山西平朔煤矸石发电有限责任公司对外包工程项目现场安全监管不到位，致使现场管控缺位，未履行《安全生产法》第四十六条规定的职责，依据《安全生产法》第一百零九条规定，对山西平朔煤矸石发电有限责任公司处以30万元罚款，并向平鲁区人民政府作出深刻检查。

    2、施工单位山西力能电力设备安装有限公司施工现场管理混乱，安全防范措施不到位，未采取有效措施消除事故隐患，依据《建设工程安全生产管理条例》第六十二规定、第六十五条规定，对施工单位山西力能电力设备安装有限公司处以10万元罚款。

以上处罚中涉及个人及单位罚款在事故报告批复后，一个月内由山西平朔煤矸石发电有限责任公司统一收缴，上交到区安监局，区安监局上交区财政。

七、防范措施

1、山西平朔煤矸石发电有限责任公司、在该公司承揽工程的所有施工单位、所有监理单位都要深刻吸取本起事故教训，举一反三，切实加强进入公司承揽施工工程各个环节的安全管理。近日，由公司领导组织施工方、监理方和公司有关人员参加，对公司所有生产系统、建设项目进行一次安全生产隐患大排查、大整治，切实消除事故隐患。

2、山西平朔煤矸石发电有限责任公司要严格履行安全生产主体责任，对所有进入公司的施工单位及人员要严格按照《安全生产法》第四十六条规定对其安全生产工作统一协调、管理，严禁以包代管，包而不管。

3、山西平朔煤矸石发电有限责任公司要以本起事故作为警示案例，在全公司职工（含施工队伍职工）中开展一次安全警示教育，切实加强所有入厂员工安全教育，提高员工安全意识，自觉抵制“三违”行为。

4、山西力能电力设备安装有限公司要强化施工现场安全管理，施工项目必须设置专职安全管理人员，严格执行建设项目的“施工三措”。确保做到“五个必须”，既：施工作业前必须编制施工方案，施工方案必须按规定审批或论证，施工作业前必须进行安全技术交底，施工过程中必须按施工方案施工，施工方案完成后必须经验收合格后方可进行下一道工序。

5、监理单位要切实加强内部管理，督促现场管理人员认真履职，发现施工现场存在安全事故隐患，要立即整改，隐患未整改，不得继续作业。

6、平鲁区经信局要深刻吸取本起事故教训，进一步加大日常安全监管执法力度，对全区所有火电厂、电力工程项目进行一次安全隐患大排查、大整治，及时消除事故隐患，确保安全生产。

附：1、事故调查组成员名单

2、事故调查组成员签字表

山西平朔煤矸石发电有限责任公司

“11.24”高处坠落事故调查组

                                                                                              2016年12月16日

山西平朔煤矸石发电有限责任公司

“11.24”高处坠落事故调查组成员名单

组  长：王武魁  区安全生产监督管理局局长

副组长：李泽华  区纪委副书记、监察局局长

乔瑞文  朔州市公安局平鲁分局政委                    

        曹志刚  区安全生产监督管理局党支部书记

王建华  区安全生产监督管理局总工程师          

贺  玉  区经济和信息化局副局长            

马英明  区总工会副主席

成  员：高志军  区纪委党风政风监察室主任

牛  耀  朔州市公安局平鲁分局治安大队队长        

孟明业  朔州市公安局平鲁分局治安大队副队长        

史大为  朔州市公安局平鲁分局治安大队副队长

张建平  区安全生产监督管理局安监五股股长         

杨瑞峰  区安全生产监督管理局协调股副股长

王建国  区安全生产监督管理局安监五股科员          

    事故调查组下设技术组、管理组、综合组：

技术组

组  长：王建华

成  员：贺  玉  张建平  史大为 

        张宏宪(外聘专家)  刘建清(外聘专家) 

管理组

组  长：乔瑞文

成  员：高志军  牛  耀  马英明  孟明业 

综合组

组  长：曹志刚

成  员：杨瑞峰  王建国

邀请区人民检察院参加事故调查人员

     翟慧斌  平鲁区人民检察院副检察长

     宋  宪  平鲁区人民检察院反渎职侵权局局长            

     高世平  平鲁区人民检察院反渎职侵权局科员   

 徐建忠  平鲁区人民检察院反渎职侵权局科员