佛山市劲蓝环保设备有限公司77高处坠落事故调查报告
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于2022年06月12日发表
佛山市劲蓝环保设备有限公司“7·7”高处坠落事故调查报告
2018年7月7日上午10时10分，位于佛山市顺德区杏坛镇******的佛山市顺德区昭文木业有限公司内发生一起高处坠落事故。佛山市劲蓝环保设备有限公司1名施工人员在佛山市顺德区昭文木业有限公司约7米高的厂房顶棚进行维修作业，不慎踩破厂房顶棚透明采光瓦发生坠落，经医护人员现场抢救无效死亡，直接经济损失约85万元。
事故发生后，区委、区政府和杏坛镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区安全生产监督管理局、区纪委监委、区民政和人力资源社会保障局、区总工会、区公安局、杏坛镇政府派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该事故进行调查处理，已基本查明事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出了事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：
一、事故相关单位及人员情况
（一）事故相关单位
1、佛山市劲蓝环保设备有限公司（以下简称“劲蓝设备公司”）统一社会信用代码为：91440606MA4WUAEH29，成立于2007年7月14日，住所位于佛山市顺德区杏坛镇******，法定代表人：肖兵，经营范围：环境保护专用设备制造；环保工程服务；工程技术研究和实验发展；节能技术推广服务；环境污染处理专用药剂材料批发；环境保护监测；工程勘察设计；管道和设备安装；其他技术推广服务（依法必须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。劲蓝设备公司只具备生产制造环保设备的资质，但不具备承接环保设备安装等业务的环保工程专业承包企业资质。
2、佛山市顺德区昭文木业有限公司（以下简称“昭文木业公司”）统一社会信用代码为：9144***********039，成立于2013年8月7日，住所位于佛山市顺德区杏坛镇******，法定代表人：杨波，经营范围：加工、产销木制品（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故相关人员
1、肖*，男，**岁，汉族，出生于19**年*月*日，户籍地：四川省***，是劲蓝设备公司的法定代表人和股东，担任总经理职务，负责承接环保设备销售、安装业务等相关事宜。
2、郑*，男，**岁，汉族，出生于19**年*月*日，户籍地：湖南省***，是劲蓝设备公司的工程项目经理，负责现场施工管理工作。
二、事故发生经过和救援情况
2018年7月7日上午，劲蓝设备公司安排其员工杨*到昭文木业公司安装脉冲式中央除尘器。上午10时许，由于除尘器的主体、管道等部件穿过厂房顶棚，在完成安装后需要对顶棚修补，杨*在未佩戴安全帽和安全带的情况下，登上昭文木业公司约7米高的厂房顶棚进行维修作业，不慎踩破厂房顶棚透明采光瓦，从厂房顶棚坠落至地面。
事故发生后，劲蓝设备公司负责人拨打了120求救，杨*经医护人员现场抢救无效死亡。接报后，公安、安监等相关职能部门迅速到达现场开展调查取证及善后处置工作。
三、事故造成的人员伤亡情况
经调查核实，事故造成1人死亡。死者：杨*，男，**岁，汉族，身份证号：51062319********16，住址：四川省******。
四、事故调查具体情况
（一）昭文木业公司于2018年4月12日将其公司的脉冲式中央除尘器安装项目发包给劲蓝设备公司，由劲蓝设备公司负责提供设备、材料，设计并安排人员进行现场安装。昭文木业公司发包工程项目时未审查劲蓝设备公司的安全生产资质及其派遣人员的持证上岗情况。
（二）昭文木业公司发包项目给劲蓝设备公司时，双方除签订《脉冲式中央除尘器供货与安装合同》外，还签订了《施工安全责任协议书》1份，明确双方安全管理责任，其中包括“乙方（劲蓝设备公司）负责工程施工过程中施工人员高空作业安全责任；乙方应对各施工现场的安全措施落实情况进行经常性的督促、指导，确保施工安全；特种作业人员持特种操作证方可上岗”等条款内容。
（三）劲蓝设备公司承接昭文木业公司脉冲式中央除尘器安装工程时，制定了《佛山市顺德区昭文木业有限公司150400m3/h厂房木耳有加工粉尘治理工程方案书》，该方案书仅明确了除尘器的材料和技术参数等内容，劲蓝设备公司未根据施工现场实际情况制定施工方案和操作规程。此外，劲蓝设备公司在施工过程中，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ80-2016）》的要求对厂房顶棚存在高处坠落风险的透明采光瓦洞口采取封堵或设置安全平网等防护措施。
（四）杨*自2018年7月3日起就职于劲蓝设备公司，2018年7月5日由劲蓝设备公司组织开展三级安全教育和考核后上岗工作,但杨*从事高处安装、维护作业未经过专门的安全技术培训并取得特种作业操作证。
（五）昭文木业公司厂房顶棚约7米高，劲蓝设备公司安装的脉冲式中央除尘器总体高度为10.8米，除尘器设有检修爬梯，作业人员通过检修爬梯登上厂房顶棚,杨*坠落的位置距除尘器约7米远。劲蓝设备公司为杨*配备了安全帽和安全带等劳保用品，但杨*从事高处作业未按要求佩戴安全帽和安全带。
（六）劲蓝设备公司购买雇主责任保险2份，被保险人包含了杨*等15名人员，该公司未为杨*购买社保。
（七）2018年7月25日，杨*家属与劲蓝设备公司签订了赔偿协议，劲蓝设备公司已履行赔偿责任。
五、事故发生原因
（一）事故发生的直接原因
经过调查取证和综合分析，事故发生的直接原因：
1、杨*安全意识淡薄，忽视施工现场危险因素，在未佩戴安全帽和安全带的情况下，登上约7米高的厂房顶棚进行维修作业，不慎踩破透明采光瓦发生坠落。
2、劲蓝设备公司未根据施工现场实际情况制定施工方案和操作规程；未根据《建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ80-2016）》的要求对厂房顶棚存在高处坠落风险的透明采光瓦洞口采取封堵或设置安全平网等防护措施。
（二）事故发生的间接原因
经过调查取证和综合分析，造成事故发生的间接原因：
1、劲蓝设备公司安全生产主体责任不落实，安排未经专门的安全作业培训并取得相应资格的人员从事高处作业，未监督、教育施工人员按照使用规则佩戴、使用安全防护用品。
2、肖*作为劲蓝设备公司的主要负责人，未监督、检查本单位的安全生产工作，对施工项目现场的高处坠落风险未及时采取有效措施予以消除。
3、郑*作为劲蓝设备公司的工程项目经理，负责施工现场的管理工作，未按规定对施工现场的安全措施落实情况进行经常性的监督检查，未及时制止和纠正作业人员的冒险作业行为。
4、昭文木业公司发包工程项目时未审查承包方的安全生产资质，将脉冲式中央除尘器安装项目发包给只具备环保设备生产制造资质但不具备环保设备安装资质的劲蓝设备公司。
六、事故性质
经过调查取证和综合分析，认定该起事故是一起生产安全责任事故。
七、事故责任的认定以及对事故责任个人和单位的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议如下：
（一）免予追究事故责任的人员
杨*安全意识淡薄，忽视施工现场危险因素，在未佩戴安全帽和安全带的情况下，登上约7米高的厂房顶棚进行维修作业，对事故发生负主要责任。鉴于杨*在事故中死亡，建议免予追究杨*责任。
（二）追究责任的单位和人员
1、劲蓝设备公司安全生产主体责任不落实，未根据施工现场实际情况制定施工方案和操作规程；未根据《建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ80-2016）》的要求对厂房顶棚存在高处坠落风险的透明采光瓦洞口采取封堵或设置安全平网等防护措施；安排未经专门的安全作业培训并取得相应资格的人员从事高处作业；未监督、教育施工人员按照使用规则佩戴、使用安全防护用品，对事故发生负有责任。建议由安全生产监督管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对劲蓝设备公司进行处罚。
2、肖*作为劲蓝设备公司的主要负责人，未监督、检查本单位的安全生产工作，对施工项目现场的高处坠落风险未及时采取有效措施予以消除，对事故发生负有管理责任。建议由安全生产监督管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对肖*进行处罚。
3、郑*作为劲蓝设备公司的工程项目经理，负责施工现场的管理工作，未按规定对施工现场的安全措施落实情况进行经常性的监督检查，未及时制止和纠正作业人员的冒险作业行为，对事故发生负有管理责任。建议劲蓝设备公司根据本单位的规章制度对郑*进行教育和处罚。
4、昭文木业公司发包工程项目时未审查承包方的安全生产资质，将脉冲式中央除尘器安装项目发包给只具备环保设备生产制造资质但不具备环保设备安装资质的劲蓝设备公司。建议由安全生产监督管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对昭文木业公司进行处罚。
八、事故防范和整改措施
（一）劲蓝设备公司应认真吸取事故教训，遵守有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，严格落实生产经营单位安全生产主体责任。在未依法取得相应等级资质的情况下不得承接环保设备安装工程等业务，不得安排未经过专门的安全作业培训并取得相应资格的人员从事特种作业；必须建立健全本单位的安全生产规章制度和操作规程，监督、教育从业人员严格按照使用规则佩戴、使用安全防护用品；应当改善安全生产条件，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，防范类似事故发生。
（二）昭文木业公司应认真吸取事故教训，加强安全生产管理，在将生产经营项目对外发包时，应当严格审查承包方的安全生产资质及其派遣人员的持证上岗情况，不得将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人；发现承包方派遣人员无证上岗的，应当及时制止和要求停止作业。
（三）杏坛安监分局应将劲蓝设备公司纳入2018年度重点监管对象，并加强对辖区企业的生产安全事故警示教育，建立用事故教训推动安全生产工作的机制，深入剖析类似事故发生的原因、过程、后果等，促使生产经营单位深刻吸取事故教训，提高安全生产意识，及时主动消除事故隐患。
上述事故防范和整改措施的落实情况由杏坛镇安委办牵头汇总，并及时报送事故调查组。
佛山市劲蓝环保设备有限公司
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