关于民治街道翠岭华庭小区511高坠亡人事故的调查报告

　　2018年5月11日16时20分许，位于深圳市龙华区民治街道翠岭华庭小区3栋3单元，工人在对31楼西北侧外墙的GRC装饰线条进行拆除作业时，发生一起作业工人随吊篮高坠事故，造成1人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区监察委、住房和建设局、安全生产监督管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、市市场和质量监管委龙华局、民治街道办事处等部门相关人员组成的事故调查组，开展事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，事故调查报告公布如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故工程概况

　　涉事工程为民治街道翠岭华庭住宅小区GRC装饰线条拆除工程，工程规模：3栋1/2/3单元（第8、28、31层）GRC装饰线条的拆除及墙面修复。施工单位为王义权个体施工队。事故现场位于3栋3单元31层西北侧外墙，事发时王义权正组织工人对该层外墙GRC装饰线条进行拆除。

　　从4月2日至5月11日，王义权组织工人进场进行GRC装饰线条的拆除及墙面修复工作，期间王义权向第三方租用了3台高空作业吊篮（2台4米长、1台6米长）用于施工作业。由于工程计价问题，工程一直断断续续，截至事发时，已完成480米的GRC装饰线条拆除及墙面修复。

　　（二）事故有关单位概况

　　1.工程承包单位：王义权个体施工队，主要负责人王义权（男，陕西安康人，身份证号码：612****9760606XXXX），该施工队未在工商部门登记注册，未取得合法营业资质，未取得建筑装修装饰工程承包资质。2018年4月18日,王义权私刻深圳市新连心环境清洁服务有限公司的公章，冒用该公司的名义与深圳市卓迈物业管理有限公司签订了住宅小区GRC线条拆除工程合同，工期至2018年6月18日，共60天。工程规模：3栋1/2/3单元GRC线条的拆除及墙面修复，合同单价371元/米（含税价、垃圾清运费、材料费），总价按实际工程量结算。

　　2.工程发包单位：深圳市卓迈物业管理有限公司（以下简称卓迈物业管理公司）；主体类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：钟少伟；成立日期：2012年12月21日；统一社会信用代码：9144***********34Y；注册地址：深圳市福田区滨河路与彩田路交汇处联合广场A栋塔楼A1113；该公司是翠岭华庭小区的物业管理单位。

　　（三）事故相关人员情况

　　1.拆除作业工人1：黄江鹏（死者），男，33岁，甘肃甘谷人，身份证号码：620****9851118XXXX，建筑装修作业零散工,是王义权个体施工队的工人，涉事高空作业拆除工人之一，未取得高空作业资格证。

　　2.拆除作业工人2：杨志军，男，36岁，四川平昌人，身份证号码：513****9821129XXXX，建筑装修作业零散工,是王义权个体施工队的工人，涉事高空作业拆除工人之一，未取得高空作业资格证。

　　3.物业经理：余维东，男，52岁，广东深圳人，身份证号码：440****9661010XXXX，任卓迈物业管理公司经理，主要负责公司在翠玲华庭小区物业管理业务。

　　（四）涉事设备情况

　　涉事的6米长雨琦牌ZLP630型高处作业吊篮（出厂编号№:17201613，以下简称涉事吊篮），生产厂家为无锡市雨琦机械制造有限公司，产权方为深圳市鸿宇航吊篮租赁外墙服务有限公司。涉事吊篮是王义权于5月9日向鸿宇航吊篮租赁公司租用。吊篮都是现场临时组装，由2个安全锁、2部电动提升机、4套钢丝绳（整机和上述三个分部件均有合格证）、1个电气箱、6米长悬吊平台（6×0.7×1.4米的铁质方篮，以下简称工作篮）等组成。经查询该类设备不属于特种作业设备。

　　（五）事故善后处理情况

　　事故发生后，王义权、卓迈物业管理公司已与黄江鹏家属达成赔偿协议，赔偿金共计105万元，赔偿款已全部支付给黄江鹏家属。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2018年5月11日16时05分左右，拆除作业工人黄江鹏和杨志军2人按照王义权的安排，站在悬挂在翠岭华庭小区3栋3单元31楼西北外墙的工作篮里对建筑外墙的GRC装饰线条进行拆除。拆除装饰线条时，两人将拆除后的装饰线条碎渣全部堆放在工作篮内，准备待装饰线条全部清除后再将工作篮降至地面，交给在地面的工友清运。

　　16时20分左右，黄江鹏、杨志军二人开始拆除本次作业区域内最后一段GRC装饰条混凝土块，此时，工作篮内的建筑碎渣已经堆填到约60厘米高。黄江鹏、杨志军二人站在碎渣上,合力托住该混凝土块，由杨志军单手使用铁锤将混凝土块从外墙上砸脱并碎成两段，杨志军将手上相对小些的混凝土碎块先行放入工作篮内，黄江鹏稍后将手上较大的混凝土碎块放入工作篮。在黄江鹏将手上的混凝土块放入工作篮时，整个吊篮突然下坠，杨志军感到脚底不受力后，双手迅速抓住31楼外墙未剪除的钢筋条，并跳到紧挨吊篮的楼顶一外伸平台上，因为身上的安全带保险绳扣在楼顶的避雷网上，没有随吊篮坠落地面。但黄江鹏反应不及，随同吊篮一起坠落至地面。

　　（二）事故的应急救援

　　卓迈物业管理公司保洁主管向金亮听到小区内3号楼方向传来物体落地产生的巨响后，立刻走出办公室前往查看情况，发现3栋3单元门口摔落了一台吊篮。同时，在附近的工程承包人王义权也在听到声响后赶到现场。

　　事故发生后，王义权等人发现黄江鹏被埋在破碎的吊篮和建筑渣土底下，同时现场上空还不时有玻璃、陶粒等物体掉落，就立即组织人员划定危险区域防止人员进入，并派人前往楼顶帮杨志军逃生。卓迈物业管理公司人员拨打了120急救电话，并通知了物业公司经理余维东，王义权则拨打了110报警电话。16点35分许，120急救人员赶到现场，经急救人员现场确认黄江鹏已死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生于2018年5月11日16时20分许。事故发生后，现场人员积极参与救援。16时52分，区安监局接到区总值班室的事故信息通报后，立即和民治街道安监工作人员赶赴现场开展应急处置和调查取证，并在第一时间将该起事故信息上报市安监局和区总值班室，龙华公安分局、民治街道办事处相关人员也及时赶到现场。事故报告无不妥当之处。

　　本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故调查情况

　　接到事故报告后，区安监局、民治街道办、公安部门立即组织人员赶赴现场，开展现场勘验、固定证据、询问事故相关人员，并及时调取了有关单位的资料。经调查：

　　1.事故发生时，黄江鹏未将身上的安全带扣在安全大绳的自锁器上，而是把安全带错误地扣在吊篮的钢丝绳上，违反《JGJ80-2016建筑施工高处作业安全技术规范》第3.05条规定：“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具……”。

　　2.作业工人未及时清理堆放在工作篮内的建筑垃圾。事发时，工作篮整体质量（含建筑垃圾、2名工人体重）是吊篮额定载重（630千克）的2倍，违反《GB19155-2003 高处作业吊篮》第9.2.6条规定“吊篮严禁超载或带故障使用。”

　　3.王义权无建筑装修装饰工程承包资质，私刻深圳市新连心环境清洁服务有限公司的公章，冒用该公司的名义与深圳市卓迈物业管理有限公司签订了住宅小区GRC线条拆除工程合同。

　　4.2018年4月18日，卓迈物业管理公司将翠岭华庭小区3栋3单元住宅楼GRC线条拆除工程正式发包给王义权个体施工队，在合同签订时未核实该施工队有无建筑装修装饰工程承包资质，未与其签订专门的安全生产管理协议；也未核实深圳市新连心环境清洁服务有限公司是否具有建筑装修装饰工程承包资质。

　　5.卓迈物业管理公司对拆除现场安全生产工作进行统一协调、管理不到位；未核查实际作业人员是否具有相应资质高空作业资格，未核对人、证是否一致；未能发现并制止王义权个体施工队不按施工方案拆除外墙GRC装饰线条的行为。

　　6.王义权个体施工队未组织工人按施工方案拆除外墙GRC装饰线条；在施工前未针对高空作业进行安全技术交底；未对从业人员进行安全生产教育和培训，致使从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全操作规程；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全带；对作业现场进行安全检查不到位，未能及时发现并纠正黄江鹏错误使用安全带的行为，未能及时发现并消除吊篮严重超载作业的安全隐患。

　　7.王义权组织工人对吊篮进行移位时，未聘请专业人员进行现场技术指导；移位后的涉事吊篮悬挂机构的梁与前支座未用螺栓保证紧固连接，违反了《ZLP630高处作业吊篮使用说明书》悬挂机构安装、调整及注意事项：“⑨悬挂支架定位后，应将前、后座可靠垫平，并检查各连接螺栓是否可靠紧固，不可有虚紧或松动”；另外两台吊篮的悬挂机构未安装前支座，而是将楼顶女儿墙作为前支点，直接将梁架在女儿墙上，违反了《JB/T11699-2013 高处作业吊篮安装、拆卸、使用技术规程》第5.2.9（h）的规定：“前后支架的组装高度与女儿墙高度相适应，不允许不安装前支架而将横梁直接担在女儿墙或其他支撑物上作为支点……”。

　　8.2018年5月2日，民泰社区工作站对翠岭华庭小区巡查后发现该工程未备案，现场也没有拉警戒线，于是要求物业公司及施工方要做好现场安全工作，并到管理处报备；5月11日临近中午，该社区工作站工作人员再次到翠岭华庭小区巡查，填写了《民治街道二次装修（零星）工程存查登记表》，要求小区物业管理处和工程队暂停施工，管理处和施工单位均有签名。事发当天，小区物业管理处和王义权未能按照巡查人员的要求停止施工。

　　9.王义权个体施工队未依法参加工伤保险，王义权未为从业人员购买有关保险。

　　10.翠岭华庭小区物业管理公司没有纳入区住建局物业管理中心管理。

　　四、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。

　　死者姓名：黄江鹏，男，33岁，身份证号码：620****9851118XXXX，甘肃省甘谷县人。《居民死亡医学证明（推断）书》（编号:4403***********28）证明黄江鹏的死亡原因为排除机械性暴力损伤致死。经事故调查组调查认定黄江鹏为高坠死亡。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故直接经济损失约105万元。

　　五、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1.事发时，工作篮整体质量远超涉事吊篮630Kg的额定载重，未遵守吊篮使用说明书中对吊篮内工作载荷应不大于额定载荷的80%，严禁超过额定载荷的规定，违反《GB19155-2003 高处作业吊篮》第9.2.6条规定“吊篮严禁超载或带故障使用。”吊篮因超载从31楼掉至一楼地面。

　　2.黄江鹏违反高处作业安全带使用规定，将身上的安全带错误扣在吊篮的钢丝绳上，当吊篮整体坠楼时，随着吊篮一起坠落至地面。

　　（二）间接原因

　　1.王义权未组织工人按施工方案拆除住宅楼31层外墙GRC装饰线条；在施工前未针对高空作业进行安全技术交底；未对从业人员进行安全生产教育和培训，安排无相应作业资格的高空作业人员或无高空作业操作证的人员从事高处作业，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程；对作业现场安全检查不到位，未能及时发现并纠正黄江鹏错误使用安全带的行为，未能及时发现并消除吊篮严重超载的安全隐患。

　　2.黄江鹏未取得高空作业操作证违规从事高空作业。

　　3.卓迈物业管理公司将住宅小区GRC装饰线条拆除工程发包给王义权，但实际承包3号楼GRC装饰线条拆除工程的王义权无建筑装修装饰工程承包资质，所雇佣的高空作业人员无相应从业资格，高空作业知识不足，王义权一方的安全生产条件不足。工程施工期间，该公司及工程主管人员余维东未核查王义权一方的实际作业人员是否具有相应的高空作业从业资格，未核对人、证是否一致，接到社区工作站通知小区内GRC装饰条拆除作业工程全面停工的要求后，未有效落实3号楼作业点的安全停工事宜；未发现王义权的施工队安全生产条件不足且不按施工方案拆除住宅楼31层外墙GRC装饰线条的行为。

　　六、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.责任单位

　　（1）王义权未组织工人按施工方案拆除住宅楼31层外墙GRC装饰线条；在施工前未针对高空作业进行安全技术交底；未对从业人员进行安全生产教育和培训，安排无相应作业资格的高空作业人员或无高空作业操作证的人员从事高处作业，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程；社区工作站要求小区内GRC装饰条拆除作业工程全面停工后，未及时组织工人落实停工要求，且对作业现场安全检查不到位，未能及时发现并纠正黄江鹏错误使用安全带的行为，未能及时发现并消除吊篮严重超载的安全隐患；未依法参加工伤保险，未给从业人员购买有关保险。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五第一款、第三十八条第一款、第四十八条第一款的规定。应对本起事故的发生负主要责任。

　　建议由龙华区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（2）卓迈物业管理公司将住宅小区GRC装饰线条拆除工程发包给王义权，但实际承包3号楼GRC装饰线条拆除工程的王义权无建筑装修装饰工程承包资质，所雇佣的高空作业人员无相应从业资格，人员高空作业知识不足，王义权一方的安全生产条件不足。此外，工程施工期间，该公司未核查王义权一方的实际作业人员是否具有相应高空作业从业资格，未核对人、证是否一致；未发现王义权的施工队安全生产条件不足且不按施工方案拆除住宅楼31层外墙GRC装饰线条;接到社区工作站通知小区内GRC装饰条拆除作业工程全面停工的要求后，未有效落实3号楼作业点的安全停工事宜。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款规定，应对本起事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的规定对其进行行政处罚。

　　2.责任人员

　　（1）卓迈物业管理公司法定代表人钟少伟督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；督促公司工作人员核查涉事工程作业人员是否具有相对应的高空作业资格，人、证是否一致工作不到位；未能发现王义权的施工队不按施工方案拆除住宅楼31层外墙GRC装饰线条等行为;接到社区工作站通知小区内GRC装饰条拆除作业工程全面停工的要求后，未有效落实3号楼作业点的安全停工事宜。钟少伟的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项规定，应对本起事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（2）卓迈物业管理公司经理余维东作为涉事工程发包事宜的主管人员，核实工程承包单位、工程实际作业人员是否具备充足的安全生产条件，是否具有建筑类执业资质的工作不到位；将工程发包给无相应资质的王义权，接到社区工作站通知小区内GRC装饰条拆除作业工程全面停工的要求后，余维东在文书上签名但未有效落实3号楼作业点的安全停工事宜。余维东的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款规定。

　　建议由龙华区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的规定对余维东进行行政处罚。

　　（3）黄江鹏未取得高空作业操作证从事高处作业；高处作业过程中违反高处作业对安全带的使用规定，未将身上的安全带扣在安全大绳的自锁器上，而是把安全带错误扣在吊篮的钢丝绳上。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七、五十四条的规定，应对本起事故的发生负直接责任。鉴于其已经死亡，建议免于追究责任。

　　3.有关人员刑事责任

　　王义权作为小区3号住宅楼GRC线条拆除工程实际承包人，存在以下行为：①未组织工人按施工方案拆除住宅楼31层外墙GRC装饰线条；②在施工前未针对高空作业进行安全技术交底；③未对从业人员进行安全生产教育和培训，安排无相应作业资格的高空作业人员或无高空作业操作证的人员从事高处作业；④未依法参加工伤保险，未给从业人员购买有关保险；⑤违反《ZLP630高处作业吊篮使用说明书》中有关要求，移位后的涉事吊篮悬挂机构梁与前支座未用螺栓保证紧固连接就投入使用；⑥违反《JB/T11699-2013 高处作业吊篮安装、拆卸、使用技术规程》有关规定，租用的另外两台吊篮移位后，其悬挂机构均未安装前支座，而是将楼顶女儿墙作为前支点，直接将梁架在女儿墙上。⑦对作业现场进行安全检查不到位，未能发现并及时纠正黄江鹏错误使用安全带的行为，未能及时发现并消除吊篮严重超载作业的安全隐患，未能排查出移位后的吊篮不满足有关规定存在安全隐患并采取措施消除；⑧接到社区工作站通知小区内GRC装饰条拆除作业工程全面停工的要求后，未有效落实3号楼作业点的安全停工事宜;⑨涉嫌伪造深圳市新连心环境清洁服务有限公司公章。王义权对上述行为应负责任，已涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪和第二百八十条第二款规定的伪造公司印章罪。

　　依据《深圳市安全生产领域行政执法与刑事司法衔接工作暂行办法》第七、三十五条的规定，建议将王义权移送公安机关处理。

　　4.政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）相关单位须严格落实主体责任

　　1.卓迈物业管理公司应吸取本起事故的深刻教训，加强对装修作业承包单位的相关审查，不得将装修工程发包给不具备建筑装饰装修工程设计与施工资质的企业和个人，同时要做好作业现场的统一协调、管理，对物业管理区域内的施工队伍做好人员资格核对工作。

　　2.王义权应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实安全生产主体责任，在不具备相应资质与未能保证安全生产条件的情况下，不得承接有专业资质要求的工程与项目；认真做好员工的教育培训和安全技术交底，为员工配备必要的劳保防护用品，并监督、教育其按照规则佩戴、使用，依法为从业人员购买保险，防止类似事故再次发生。

　　3.区住建局要按管行业必须管安全的原则，对小区物业管理公司的监管工作要做到应纳尽纳，进一步加强物业管理公司安全监管工作。

　　（二）进一步加强对零星工程的安全管理

　　1.民治街道办应加强对未报建或备案擅自施工的建筑装修行为进行查处，防范生产安全事故的发生。

　　2.住房和建设局对须申报施工许可的装修装饰工程做好相关审批工作，并加强工程的安全监管工作。

　　3.规划土地监察局对属应控停的违法建筑装修装饰工程应严格控停；对巡查发现的历史遗留违法建筑零星装修工程督促当事人到街道相关部门备案。

　　4.各街道办事处应根据《龙华区进一步加强零星工程安全管理工作方案》（深龙华安委〔2017〕10号）有关要求，将各自辖区内的装修装饰工程纳入日常检查、整治范围，严格贯彻落实“预动工、先报备”制度，做好做实对辖区内零星工程的开工备案及信息采集台账建档工作；对须申报施工许可而未取得施工许可的装修装饰工程及时予以查处；对于超出权限范围的事项，应及时通知并移交相应职能部门处置。

　　民治街道翠岭华庭小区“5·11”高坠亡人事故调查组

2018年8月9日