烟台市生育保险实现生育医疗费据实结算

      自2015年1月1日起，烟台生育保险将实现生育医疗费据实结算。明年参保女职工生育宝宝，具体在生育保险定点医院如何结算呢？为此，胶东在线采访了市社会保险服务中心工伤生育保险科的工作人员，并对结算相关流程进行了深入的了解。

　　生育医疗费用实现“零负担”

　　生育保险将实现生育医疗费据实结算，把因生育引起疾病和生育合并其他疾病一并纳入生育保险的支付范围。届时，参保女职工生育、妊娠期高血压综合征等因生育引起疾病和生育合并子宫肌瘤等生育合并其他疾病发生的医疗费用，将全部实现在定点医院据实结算。

　　新结算方式的出台，一改目前我市生育医疗费采取定额标准支付，女职工个人医疗负担较重的现状，将很大程度提高参保职工的生育医疗待遇水平，真正实现生育医疗费用“零负担”，对保障女职工合法权益，具有十分重要的现实意义。

　　生育住院要进行登记

　　参保女职工应选择我市公布的生育保险定点医院生育，住院时应首先持身份证或社保卡到定点医院医保办进行登记。进行生育登记既是对参保职工身份的确认，又能保证参保职工获得协议规定的良好的医疗服务。

　　定点医院使用范围外项目应征得参保职工或其亲属同意。

　　参保职工住院生育，定点医院应使用生育保险“三个目录”内的药品和诊疗项目。使用目录范围以外的项目，应事先征得参保职工或其近亲属的同意，并签订书面协议，范围外项目的费用由参保职工个人负担。定点医疗未事先征得参保职工或其近亲属的同意，擅自使用范围外项目的，参保职工有权要求定点医院承担相关费用。

　　出院办理结算要提供相关材料

　　参保女职工生育出院，应首先支付住院医疗费用。待在医院办理完婴儿出生医学证明和在街道办理完一孩生育登记本或生育证后，持本人身份证、结婚证、一孩生育登记本(或计划生育服务手册、生育证)、婴儿出生医学证明(或婴儿死亡证明)原件(复印件)和住院费用原始票据，到定点医院办理结算。

　　哪些费用属于据实结算的范围？

　　女职工生育(包括顺产和剖宫产)、因生育引起的疾病和生育合并其他疾病(限分娩时)发生的符合生育保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录内的医疗费用，均属于据实结算的范围。不设起付标准，不规定自付比例。

　　以下医疗费用不在结算的范围：生育保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围外的费用；实施人类辅助生殖术发生的医疗费用(分娩除外)；涉及婴儿医疗、护理、保健及生活用品的费用；医疗事故、药事事故及有第三者赔偿责任的交通事故的费用；未经审批到我市统筹区域外的医疗机构或非定点医疗机构生育或实施计划生育手术的费用；在国外或港澳台地区生育的费用。

　　异地生育要进行审批备案

　　参保女职工申请在异地非定点医院生育，应向所在地社会保险经办机构提出审批备案。经审批在异地生育发生的医疗费用，由所在用人单位持上述材料，到所在地社会保险经办机构办理限额结算。即异地生育发生的医疗费用在我市规定的3500元的限额标准内据实结算，超过限额标准的，按限额标准结算。

　　其他涉及生育医疗费用结算的规定。

　　职工所在单位参加生育保险并为该职工连续足额缴纳生育保险费一年以上(不含补缴的时间)，仍是参保职工享受生育保险待遇的首要条件。生育前，参保职工连续缴纳生育保险费不满一年的，将不能在定点医院结算费用。另外，产前检查费也将按定额800元标准，由所在生育定点医院代发。实施计划生育手术的医疗费用仍按定额标准支付。

　　生育医疗费据实结算并非“花多少，报多少”，经同意使用的目录范围外的费用、床位费等有限额的服务设施费用和涉及婴儿的费用等均不在报销的范围。