关于观澜办事处深圳观澜湖高尔夫球会有限公司黎光会所829淹溺死亡事故的调查报告
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于2022年05月01日发表
2016年8月29日13时50分左右，在龙华新区观澜办事处深圳观澜湖高尔夫球会有限公司黎光会所高尔夫球场内一水域发生一起淹溺事故，造成一人死亡。事故发生后，根据《关于印发深圳市生产安全事故调查处理工作规范的通知》（深安〔2012〕10号）规定，龙华新区管委会成立了由新区安委会办公室牵头，从纪检监察局、组织人事局（工会）、安全监管局、公共事业局、龙华公安分局、观澜办事处等部门抽调人员组成的调查组，并邀请宝安区检察院派员参加，开展事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，提交事故调查报告如下：
一、事故概况及事故发生单位概况
（一）事故概况
2016年8月29日13时50分左右，在龙华新区观澜办事处深圳观澜湖高尔夫球会有限公司黎光会所北戴球场4号湖水域发生一起淹溺死亡事故。该起事故造成一人死亡。死者系该公司员工。
事故发生后，观澜办事处安监办及公共事业办、观澜派出所、武警消防观澜中队等单位到现场进行救援。
（二）事故发生单位概况
深圳观澜湖高尔夫球会有限公司成立于1992年8月，营业场所地址：深圳市龙华新区观澜办事处观澜高尔夫大道1号，公司占地面积2300亩，公司从业人员2500人，公司法定代表人朱鼎健。黎光会所为深圳市观澜高尔夫球会有限公司的一个营业场所，深圳观澜湖高尔夫球会有限公司负责人韩志山，身份证号码：440****9690829XXXX，户籍地址：广东省深圳市福田区高尔夫俱乐部。
事故水域位于观澜湖高尔夫球会有限公司黎光会所北戴球场4号湖水域，该湖面积约8005平方米，平均水深4米，呈椭圆状，事故发生位置位于4号湖水域西南边45度角拐角处，位于4号球道到果岭80码位置。该水域设置了25个警示牌、每20米设置一个，事故发生的位置距最近的警示牌1米距离。该水域配有救生设备游泳圈4个，四周无安全护栏。该球场由美国北戴高尔夫专业设计公司设计，该水域为保留下来的天然水域。
事故设备为三轮坐骑式JOHN DEERE牌高尔夫球场耙沙机型号1200A，出厂编号T01200A155731（内部编号J811）。2016年9月22日广东省质量监督机械检验站对该台设备出具了编号为DA20160904的《设备设施安全地勘查检测报告》 对该设备的操控机构进行检测和试验未见异常情况，整体运动灵活。同时，检测告提供该耙沙机设备使用蓄电池供电，电压为12V，不属于《特种设备目录》规定的特种设备。
该公司设立有专门的安全生产组织架构，球会总经理韩志山为安全生产第一负责人，各部门主管为各区域的安全生产责任人，配有专职安全管理人员。另外，公司设立有保卫部，负责公司经营场所的安全管理，共计有250余名安保人员，安保人员均持有保安员上岗证，其中30余人持有建筑物消防员资格证。
（三）事故当事人相关情况
死者马永龙，男，汉族，初中文化，生于1977年08月27日，身份证号码：522****9770827XXXX，户籍地址：贵州省织金县马场乡马家屯村岩脚组。2003年8月入职深圳市观澜高尔夫球会有限公司，在黎光会所草坪部担任剪草工职位，负责会所球场内割草工作。
二、事故经过及救援情况
2016年8月29日下午，深圳观澜高尔夫球会有限公司黎光会所草坪维护部8名员工在北戴4号湖高尔夫球场边进行打孔作业。13时50分左右，现场员工肖乾好、陈松林看到员工马永龙驾驶J811号耙沙机冲进位于北戴4号人工湖，一瞬间便沉没于湖水中。现场领班张天举安排员工肖乾好、谢兴平先后跳进水里救人，并打电话通知部门经理曹林峰和公司保卫部，保卫部人员赶到现场后立即拨打120、110报案。
14时20分，派出所民警、消防人员及120医护人员陆续赶到事故现场施救，由于水位较深，施救人员无法探到水底。这时，赶到事故现场的球会总经理韩志山安排保卫部调集东莞球会的两名水性较好的员工赶到现场。14时40分，打捞人员在位于5米左右的水位里找到马永龙并将其拖上水面。医护人员对马永龙施救后宣布抢救无效死亡。
三、事故造成伤亡人数及直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。马永龙，男，汉族，初中文化，1977年08月27日出生，身份证号码：522****9770827XXXX，户籍地址：贵州省织金县马场乡马家屯村岩脚组。2003年8月入职深圳市观澜高尔夫球会有限公司，任黎光会所草坪部员工，主要负责会所球场内割草工作。
《居民死亡医学证明（推断）书》（编号: 4403***********21）显示死亡原因为符合溺水死亡。
（二）事故造成的直接经济损失情况
直接经济损失约人民币128万元。
四、事故原因及性质认定
（一）直接原因
马永龙驾驶耙沙机利用推板推土时，未将耙沙机推板对正土堆而进行加速，导致耙沙机从涉事土堆上跃过冲向湖边，在耙沙机冲到湖边时又踩动了耙沙机倒车挡试图倒车，致使车辆失去平衡坠入湖中溺水死亡。
（二）间接原因
深圳观澜高尔夫球会有限公司黎光会所未针对作业场所存在溺水事故特点制定有效的生产安全事故应急救援预案，导致事故发生时应急救援处置措施不足。
五、事故性质、责任划分及处理建议
（一）事故性质
调查组认为，本起事故是一起生产安全事故。事故等级为一般事故。
（二）责任划分及处理意见
依照相关法律法规，对该起事故单位和人员责任划分及处理意见如下：
1、死者马永龙安全意识淡薄，驾驶耙沙机利用推板推土时，未将耙沙机推板对正土堆而进行加速，导致耙沙机从涉事土堆上跃过冲向湖边，在耙沙机冲到湖边时又踩动了耙沙机倒车挡试图倒车，致使车辆失去平衡坠入湖中溺水死亡，应对本次淹溺事故负直接责任，鉴于其已经死亡，建议免于追究责任。
2、深圳观澜高尔夫球会有限公司未针对作业场所存在溺水事故特点制定有效的生产安全事故应急救援预案，导致事故发生时应急救援处置措施不足，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第九十四条的规定，建议由新区安全生产行政执法监察大队对其处理。
六、事故防范和整改措施
（一）责成深圳观澜高尔夫球会有限公司黎光会所针对作业场所的溺水事故特点，制定相应的生产安全事故应急救援预案，完善现场应急救援措施和应急救援组织建设，加强对应急救援组织人员的应急处置知识进行演练和培训，不断提升应急救援能力。
（二）责成新区公共事业局贯彻安全生产工作方针，坚持管行业必须管安全的原则，对其主管行业的生产经营单位依照法规要求落实企业安全生产主体责任；要严格检查生产经营单位生产安全事故应急救援预案的制定情况；督促企业对生产安全事故应急救援预案定期进行演练，加强应急能力的调查和评估工作，防范类似事故的再次发生。
（三）责成观澜办事处切实履行安全生产属地监管责任，组织辖区各执法单位加大安全隐患排查力度，推动辖区安全形势进一步好转。
观澜办事处深圳观澜湖高尔夫球会有限公司黎光会所8.29淹溺死亡事故调查组
