关于大浪街道深圳市伟程达吊装运输有限公司19起重伤害受伤事故的调查报告
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于2022年04月30日发表
2022年1月9日15时16分许，大浪街道深圳市伟程达吊装运输有限公司在吊卸作业过程中发生一起起重伤害事故，造成1人受伤，直接经济损失41169.43元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493 号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范》（2022年修订版）的规定，龙华区人民政府成立了由大浪街道办事处牵头，大浪街道安委办、应急办（安全生产）、总工会、龙华派出所等部门相关人员组成的事故调查组，并邀请大浪街道纪工委派员参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。
调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：
一、基本情况
（一）事故现场概况
事发位置位于大浪街道新石社区新围第二工业区10号楼一楼深圳市鸿天科技有限公司车间门口。
事发时，深圳市伟程达吊装运输有限公司（以下简称“伟程达吊装公司”）三名员工进行机床吊卸作业。
（二）涉事相关单位基本情况
1.事故发生单位伟程达吊装公司，统一社会信用代码：91440300MA5F3M4H0E；主体类型：有限责任公司（自然人独资）；注册地址：深圳市光明新区马田街道合水口社区荣达新村33栋501；法定代表人：张某伟（身份证号码410724XXXXXXXXXXXX）；成立日期：2018年04月24日。公司员工3人。
2.机床买方：深圳市鸿天科技有限公司（以下简称“鸿天科技公司”），统一社会信用代码：9144***********653；主体类型：有限责任公司；住所：深圳市龙华区大浪街道新石社区新围第二工业区10号2层；法定代表人：钟某；成立日期：2012年09月14日。
3.机床卖方（生产厂家）：深圳市锐劲数控有限公司（以下简称“锐劲公司”），统一社会信用代码：9144***********51G；主体类型：有限责任公司；住所：深圳市光明区公明街道上村社区莲塘工业城美宝工业区第22栋101；法定代表人：贺智华；成立日期：2013年01月29日。
2021年11月25日，鸿天科技公司在锐劲公司订购了一台机床，规格型号：LM-1614；单价：50万；双方签订机床购买合同。
2022年1月3日，锐劲公司将机床运输、搬运事宜委托给伟程达吊装公司，双方签订承揽吊装、搬运协议。
（三）涉事货车情况
涉事货车车牌号为粤BDW550；车辆类型：重型特殊结构货车；使用性质：货运；品牌型号：乘龙牌LZ5311JSQQELA。
该货车是伟程达吊装公司在2019年4月16日购买的二手车，车辆挂靠在深圳市巨博物流有限公司名下。货车行驶证所有人为深圳市巨博物流有限公司，注册日期：2017年1月13日，发证日期：2017年1月13日。强制报废期止：2032年01月13日；检验有效期至2023年01月。
随车起重机制造单位：德士加（深圳）液压机械有限公司；型号：TUSKER6007；生产日期：2016年12月；最大额定起重量为15吨。
（四）事故相关人员基本情况
1.吴某欢（伤者），男，25岁，河南获嘉人，身份证号码：410724XXXXXXXXXXXX。是伟程达吊装公司吊装工。
2.张某庭，男，35岁，河南获嘉人，身份证号码：410724XXXXXXXXXXXX。是伟程达吊装公司司机。
3.孙某飞，男，33岁，河南临颍人，身份证号码：411122XXXXXXXXXXXX。是伟程达吊装公司员工。
4.张某伟，男，25岁，河南获嘉人，身份证号码：410724XXXXXXXXXXXX。是伟程达吊装公司法定代表人。
5.朱某全，男，46岁，广东深圳人，身份证号码：430219XXXXXXXXXXXX。是锐劲公司总经理。
6.张某康，男，36岁，江西吉安人，身份证号码：362427XXXXXXXXXXXX。是锐劲公司售后工程师。
7.钟某，男，38岁，湖北枣阳人，身份证号码：420683XXXXXXXXXXXX。是鸿天科技公司法定代表人。
（五）事故相关单位安全管理情况
经现场勘验、调查询问、调阅资料，情况如下：
1.涉事机床总重量15吨。事发时，起重机伸缩臂伸出距离为5.1米，额定起重量为6-8吨。本次起重作业严重超负荷操作。
2.吊装工人吴某欢在进行起重作业时违规站在臂架下方的危险区域，导致被断裂的臂架砸中。
3.伟程达吊装公司未对相关从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。
4.伟程达吊装公司主要负责人张某伟安全管理不到位，未组织制定并实施本单位吊装、搬运作业安全操作规程。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2022年1月9日15时11分许，张某庭、孙某飞、吴某欢等三人在新围第二工业区10号楼前坪把机床从重型特殊结构货车吊卸至地面。15时16分，吴某欢违规站在臂架下方调整机床落地位置时，起重机伸缩臂突然断裂，把吴某欢砸倒在地。
（二）事故的应急救援
事故发生后，司机张某庭看到吴某欢被断裂的伸缩臂砸倒在地，马上从车上跳下来，托起他的头部并叫人帮忙拨打120，现场人员张某康拨打了120急救电话。15时30分，120急救人员来到现场，张某庭把吴某欢抱上救护车并送往龙华区人民医院。
（三）事故应急处置的评估意见
事故发生于1月9日15时16分许，事故发生后，现场人员张某康马上拨打了120急救电话。16时许，接到事故信息通知后，龙华派出所、大浪街道应急办工作人员第一时间赶赴事故现场，开展应急处置和调查取证，并在第一时间将该起事故信息录入直报系统。
本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，期间未发生二次伤害，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故造成伤亡情况及直接经济损失
事故共造成1人受伤。伤者吴某欢，经医院诊断：1、右侧顶骨凹陷，粉碎性骨折。2.右颞部硬膜下血肿合并蜘蛛膜下腔出血；3.左颞骨骨折；4.右顶部头皮裂伤，右额部皮肤裂伤。
伤者吴某欢已于1月24日出院。医疗费共41169.43元，费用由伟程达吊装公司支付，双方暂未协商赔偿事宜。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1.超负荷进行起重作业。
2.吴某欢安全意识淡薄，在进行起重作业时违规站在臂架下方的危险区域，导致被断裂的臂架砸中。
（二）间接原因
1.伟程达吊装公司未对相关从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。
2.伟程达吊装公司主要负责人张某伟安全管理不到位，未组织制定并实施本单位吊装、搬运作业安全操作规程。
（三）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、责任划分及处理建议
依照相关法律法规，对本起事故有关人员责任划分及处理意见如下：
（一）事故责任单位
鉴于本起事故是一起30日内仅1人受伤的事故。参照原广东省安全监管局《广东省安全监管局关于 1 至 2 人重伤事故有关法律适用问题复函》（粤安监函〔2015〕367 号）“对于造成 1 至 2 人重伤或者 300 万元以下直接经济损失的生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对生产经营责任单位就事故责任进行行政罚款处罚，但应当依法承担赔偿责任。有关生产经营单位在事故中存在违法行为的，应受到相应的行政处罚。
伟程达吊装公司未对相关从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，对事故的发生负有主要管理责任。
建议由龙华区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（三）项的规定进行行政处罚。
（二）事故责任人员
1.伟程达吊装公司主要负责人张某伟安全管理不到位，未组织制定并实施本单位吊装、搬运作业安全操作规程；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项的规定，应对事故的发生负管理责任。
建议由龙华区应急管理部门《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，对张某伟的违法行为依法进行处罚。
2.吴某欢，伟程达吊装公司员工，安全意识淡薄，在进行起重作业时违规站在臂架下方的危险区域，导致被断裂的臂架砸中。因其在事故中已受到伤害，建议免予追究其责任。
（三）政府部门的安全监管责任
政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由纪检监察部门独立开展调查。
六、事故防范和整改措施
（一）伟程达吊装公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，一要认真落实安全生产主体责任；二要加强对起重作业施工现场的安全管理；三要制定合格的工作计划和安全操作规程，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用个人防护用品；四要加强对公司员工的安全教育和培训，提高作业人员安全意识，不得违规作业，防止类似事故再次发生。
（二）大浪街道办要加强其辖区的未登记备案的工贸企业作业场所进行清查，督促达到各种行业准入条件，完善合法主体资格，及时纳入安全监管体系。防止类似事故的发生。
大浪街道深圳市伟程达吊装运输有限公司
“1·9”起重伤害受伤事故调查组
2022年3月25日
