关于向社会公开征求兴化市医疗保险第三方监管服务实施方案（建议稿）意见

为加强我市医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，兴化市医疗保障局起草了《兴化市医疗保险第三方监管服务实施方案》（建议稿），现向社会各界公开征求意见，征求意见时间为2019年7月4日至2019年7月9日，欢迎社会各界人士提出意见和建议并向市医疗保障局反馈。

联系人：袁桂勤 ；联系电话：0523-83230226；传真：0523-83230226；电子邮箱：xhylbzj@163.com。

兴化市医疗保障局

2019年7月4日

兴化市医疗保险第三方监管服务实施方案

（建议稿）

为加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，进一步规范定点医药机构执行医疗保障政策行为，解决医疗保险基金监管力量不足的矛盾，根据《***关于政府向社会力量购买服务的指导意见》（国办【2013】96号）、国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）精神，在前期调研，反复论证的基础上，拟采取政府向社会力量购买服务的方式，探索建立医疗保险基金第三方监管服务机制，提升医保基金监管实效。现制定实施方案如下：

一、指导思想

通过引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，利用第三方服务网络、人才的专业优势，将基金监管中涉及事务性事项，通过政府购买服务的方式，发挥市场机制作用，提升医疗保障服务和监管水平，促进医保基金高效安全运行。

二、基本原则

1、公平公开原则。坚持依法办事宗旨，通过公开竞争择优的方式选择承接政府购买服务的社会力量。加强监督检查和风险评估，建立优胜劣汰的动态调整机制。

2、有效互补原则。坚持监管实效目标，明确权利义务，切实提高财政资金使用效率，把有限的资金用到医保基金监管亟待解决的地方，确保购买事项取得实实在在的成效，达到医保监管的有效互补。

3、稳妥有序原则。坚持需求导向，立足医保监管需求，充分发挥医保行政主管部门的主导作用，有序引导第三方监管力量参与医保基金监管，提升公共服务的能力。

三、政策依据

1、《中华人民共和国合同法》

2、《中华人民共和国社会保险法》

3、《***关于政府向社会力量购买服务的指导意见》（国办【2013】96号）

4、国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）

四、委托服务主要事项

1、依据药店、医疗两定机构协议管理内容，对其进行日常及专项巡查稽核；

2、对巡查稽核发现的医保违规线索初核；

3、组织开展住院病历专家评审；

4、其他医保监管事务性服务。

五、承接服务主体条件及组织架构

1、承接主体条件

依据《***关于政府向社会力量购买服务的指导意见》，承接政府购买服务的主体包括依法在民政部门登记成立或经***批准免予登记的社会组织，以及依法在工商管理或行业主管部门登记成立的企业、机构等社会力量。承接政府购买服务的主体应具有独立承担民事责任的能力，具备提供服务所必需的设施、人员和专业技术的能力，具有健全的内部管理组织架构、财务会计和资产管理制度，具有良好的社会和商业信誉，具有依法缴纳税收和社会保险的良好记录，并符合登记管理部门依法认定的其他条件。具体条件详见《招标文件》。

2、内部结构要求

健全机构设置：承接方需组建医疗保险第三方监管服务中心，实行双重管理模式。人员、机构由承接方管理，业务接受医保局监督管理。明确内设机构与职责，主任室：主任1名，负责全面管理工作。药店监管服务部：定点药店日常巡查稽核不少于3人。医疗监管服务部：定点医药机构巡查稽核、组织住院病历抽查评审不少于5人。

人员资质要求：药店巡查稽核人员具备大专以上学历或者具有药品经营管理从业经历；医疗机构巡查稽核人员除具有大专以上文化外，需要配备三分之二以上具有医药专业或者临床医疗从业经历或者医院管理经验人员。

工作环境配置：满足工作要求的办公场所、办公设备设施，较为健全的内部管理考核制度。

六、服务合同期限与采购竞价方式

1、服务合同期限：3年。

2、采购预算金额：基础性服务费用人民币80万元/年。绩效奖励性费用以第三方提供线索实际查实追缴扣款医保基金到账金额为基数，最高不超过基数的20%，以招标中标报价为准。单笔查实案例最高绩效奖励性费用额度不超过10万，单笔是指医保主管部门依据第三方提供有效线索而查实处理所发的一份文书载明的事实和金额。

3、竞标方式：按照综合评分法得分最高者中标。

4、资金给付：由医保局申请政府财政专项资金，按照基础性服务费用和绩效奖励性费用，每季度分别考核结算给付，当季费用于下一季度的第一个月汇总申报。

七、绩效考核体系

1、考评项目：本局成立第三方监管服务考评领导小组，每季度按照基础性考评项目进行考评打分和核算绩效奖励性费用基数，作为委托监管服务费用结算依据。年终会同财政、审计、市场监管等部门对第三方监管服务进行综合评价，研究确定补充条款或者解除合同。详见《第三方监管服务基础性费用季度考评项目表》

2、绩效考核

基础性服务费用：依据基础性服务费用当季额度（每季度20万元，全年80万元），按照季度考评百分制得分占比结算；60分以下，整改一次，当期基础性服务费用扣除50%，下一考核周期经整改仍然不足60分的，全额扣除当期基础性服务费用。

绩效奖励性费用：依据中标绩效考评性费用比例，结合当季第三方提供线索实际查实追缴扣款医保基金到账金额，测算季度绩效奖励性费用。单笔查实案例最高绩效奖励性费用额度不超过10万，全年额度上不封顶。

因第三方监管服务范围内失职、渎职或者泄密等因素，年度内被泰州市级及以上主管机构通报曝光2次的，解除委托服务协议。

八、综合施策，发挥医保监管主体作用

探索建立医疗保险基金第三方监管机制，是对基金监管因地施策、协调互补、共同发力的重要补充，不能“一托了之”，医保主管部门及其经办机构必须切实履行医保监管主体责任。

1、防范监管信息风险。第三方开展监管服务过程中接入、收集、保存的被保险人身份等信息，需要签订《第三方信息数据安全保密协议》，约定严格保密信息，如造成被保险人、被监管对象的个人隐私、经营资料遭到泄露并造成损失的，将追究第三方经济赔偿等法律责任。

2、强化监管主导作用。医保主管部门积极实施医保监管对象网格化管理，联合卫健委、市场监管、公安等部门开展突击检查、专项检查、交叉检查等行动，对存在的医保监管高危风险点实时排查，做到早防早治，避免发生系统性风险。一旦发现第三方存在放纵医疗机构违规行为，所提供线索不仅不予奖励，还要根据造成医保基金损失情况，予以绩效扣款。

3、创新监管技术手段。结合医保系统技术升级，争取省市主管部门支持，切实抓好药品进销存监管、远程视频监控管理和医疗服务监控和数据挖掘“三大系统”的建设和运用，招纳或者培训专业人员，通过技术防范，及时预警，及时取证，及时查处，确保工作实效，以互联网大数据技防手段提升监管水平和监管效能。

兴化市医疗保障局

2019年7月4日

第三方监管服务基础性费用季度考评项目表