上海顺帆建筑工程有限公司104起重伤害死亡事故调查报告
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于2022年01月26日发表
2016年10月4日上午8时15分左右，上海顺帆建筑工程有限公司在长阳路3399号，发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发[2009]12号），由杨浦区人民政府授权，区安监局牵头，会同区总工会、区公安分局、区监察局，并邀请区检察院等部门组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
上海顺帆建筑工程有限公司（以下简称顺帆公司），注册地址：上海市杨浦区黄兴路1858号1001、1002室，法定代表人：王某某。属于有限责任公司（国内合资）。经营范围：建筑工程施工、建筑装饰等。
（二）工程合同签署等情况
1、上海杨浦区体育局与顺帆公司签订了《白洋淀2号足球场改造工程施工合同》，计划开工日期2016年9月5日，工程地点：长阳路3399号白洋淀足球场，工程内容：对学校现有场地维修。
2、顺帆公司法定代表人王某某口头委托自然人孙某某为白洋淀2号足球场改造工程项目负责人。孙某某将白洋淀2号足球场改造工程，口头委托自然人孔某某负责现场施工。孔某某安排自然人梁某作为现场安全管理员。为完成围网吊装作业，梁某向自然人陈某某租用了车牌号为沪DF4148的25吨汽车吊（型号为QY55K-I）。
3、孙某某、孔某某、刘某某、梁某、刘延某等7名现场施工人员均未与顺帆公司签订劳动合同。
二、事故发生经过及救援情况
10月4日上午8时左右，梁某临时租用的汽车吊抵达白洋淀2号足球场改造施工现场，汽车吊按照改造方案将2号足球场一段围网按照计划吊起，并向足球场南侧平移了约5.8米。因围网还需向2号足球场东侧移动，才能准确到达预留的焊接地桩位置，所以在8时15分左右，当汽车吊再次将该段围网吊起，刘某某和现场其他施工人员在未使用撬棒的情况下，徒手将护栏向东侧推动进行辅助定位时，刘某某被该段护栏挤压到东侧墙上，头部受伤倒在地上。
事故发生后，刘延某立即拨打了“110、120”电话，“120”急救车赶到后将刘某某送至杨浦区中心医院，刘某某经医院抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
此次事故造成刘某某（男，53岁，安徽人）一人死亡。
（二）事故直接经济损失
直接经济损失约130万元。
四、现场勘查情况和技术鉴定分析
（一）现场勘查情况
1、事故地点在白洋淀足球场2号足球场东南侧墙根处。
2、2号足球场南侧足球场内道路上停着一辆车牌号为沪DF4148的25吨汽车吊（型号为QY55K-I），该车车头向东，吊臂向北伸展，吊臂下有一段2号足球场围网。
3、该围网高约6米，长约18米，重约2吨，该围网已吊装到指定位置，但未固定。该围网底部（东侧）管口，沾有少量血迹，管口下方地面上也有血迹。
4、该围网北侧约3-4米处的地面上，有一滩血迹，血迹边上有一顶红色的安全帽，安全帽完好无损。
（二）技术鉴定分析
2016年10月4日，上海市杨浦区中心医院出具了《居民死亡确认书》，确认刘某某死亡原因：脑外伤。
五、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1、直接原因
现场作业人员违反安全生产管理规定，徒手对起吊物进行辅助定位，且未按规定佩戴安全帽。
2、间接原因
（1）顺帆公司在进行吊装作业前未进行安全技术交底，在吊装作业过程中，未按规定安排专门人员进行现场安全管理，现场安全生产管理不到位，未能及时制止作业人员的违法违规行为。
（2）顺帆公司用工不规范，对作业人员缺少必要的安全生产教育培训和安全技术交底，安全生产教育和培训未按规定建立档案。
（二）事故性质
事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
六、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理建议
1、刘某某，现场作业人员，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究责任。
2、王某某，顺帆公司法定代表人，对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议
顺帆公司，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）顺帆公司要严格落实安全生产主体责任，完善安全生产管理制度，认真开展安全生产检查，举一反三，吸取事故教训，督促作业人员严格执行本单位安全生产管理制度和安全操作规程。
（二）顺帆公司要加强现场安全生产管理工作，切实保障在起吊作业过程中的安全管理，杜绝作业人员的违法违规行为。
（三）顺帆公司要规范用工制度，加强对从业人员安全生产教育培训，严格按照法律法规规定建立作业人员安全生产教育和培训记录，确保特种作业人员持证上岗，提高从业人员安全意识和事故防范能力。
上海顺帆建筑工程有限公司
“10.4”起重伤害死亡事故调查组
2016年11月29日
