关于航城街道深圳市天地集团股份有限公司宝创混凝土分公司920窒息死亡事故的调查报告

　　2018年9月20日,航城街道黄田社区恒昌荣工业园深圳市天地(集团)股份有限公司宝创混凝土分公司北侧减水剂储罐区发生一起窒息事故,造成1人死亡。事故发生后,根据《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》(深宝府办〔2014〕6号)的要求,区政府成立了由区安监局牵头,宝安公安分局、区住建局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况报告如下:

　　一、事故发生单位及事故相关概况

　　(一)事故发生单位概况

　　1.广州市宝琳塑料制品有限公司(以下简称“宝琳公司”),该公司成立于2007年6月7日,法定代表人为毛秦烽,总经理为徐慧;统一社会信用代码:9144***********08H;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:广州市花都区炭步镇大秧路1号自编01-02橦;主要经营范围:橡胶和塑胶制品业。

　　2.深圳市天地(集团)股份有限公司宝创混凝土分公司(以下简称“宝创分公司”),该公司成立于2006年4月29日,负责人为石柱铭;统一社会信用代码:9144***********904 ;公司类型:股份有限公司分公司;住所:深圳市宝安区航城街道黄田杨贝吉祥工业区恒昌荣工业园北区一栋;主要经营范围:生产、加工、销售预拌混凝土、预拌砂浆。

　　(二)事故相关单位概况

　　广东科隆智谷新材料股份有限公司(以下简称“科隆公司”),该公司成立于2009年5月20日,法定代表人为曾水联;统一社会信用代码:9144***********32Y ;公司类型:其他股份有限公司(非上市);住所:惠阳区永湖镇稻园村委会(鸿海精细化工基地C-6);主要经营范围:生产、研发、销售减水剂、外加剂、乳胶漆。该公司原名为惠州市建科实业有限公司,于2017年5月5日将公司名称变更为:广东科隆智谷新材料股份有限公司。

　　(三)事故其他情况

　　涉事减水剂储罐位于宝创分公司三号线储料房东北角,该储罐高4.5米、直径3.08米、盖直径0.6米。涉事储罐是2017年3月16日科隆公司从宝琳公司购买,双方签订购销合同,并约定保质期限为2年。2017年4月6日,因科隆公司向宝创分公司销售减水剂的业务需要,科隆公司与宝创分公司签订储罐借用合同,约定把涉事储罐无偿借给宝创分公司使用。

　　2018年9月10日,宝创分公司员工周明清发现涉事储罐底部有破损,便联系科隆公司需要维修。9月19日科隆公司联系宝琳公司,通知宝琳公司派人前往宝创分公司维修破损的储罐。9月20日,宝琳公司派员工刘球华前往宝创分公司负责维修涉事储罐。

　　二、事故经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2018年9月20日10时许,刘球华来到宝创分公司后又与宝创分公司员工周明清和科隆公司员工潘世华一起进入涉事储料房,周明清带着刘球华到涉事储罐周围观察一圈后告知刘球华储罐的漏点位置,刘球华便爬上涉事储罐顶部查看罐体内部是否还有减水剂。10时50分许,刘球华使用软梯攀爬下入罐体内部进行维修,其头部刚入罐体内吸入减水剂混合气体导致昏迷,直接掉入罐底缺氧窒息死亡。

　　经查:

　　1.涉事储料房区域及刘球华身上未发现气体检测设备及空气呼吸器等防护用品。

　　2.刘球华进入减水剂储罐内维修作业,未按照先通风、再检测、后佩戴个人防护用品的作业程序进行作业。其行为违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(国家安全监管总局令第59号)第十二条第一款、第二款的规定:‘有限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则’、“未经通风和检测合格,任何人员不得进入有限空间作业”, 以及违反了宝琳公司制定的《有限空间安全操作规程》(2017年12月25日)第十五条、第十六条的规定:“有限空间作业可采用自然通风,必要时可采用强制通风的方法”、“进入有限空间作业前应做一次全面检查,凡是取样分析不合格、无安全措施、安全措施未全面落实和工具行灯等不符合规定要求的,均不准进入内部作业”。

　　3.宝琳公司对从事有限空间作业的工人的安全教育和培训不到位,仅提供有《有限空间作业相关培训表》,无培训、考核记录;未对涉事减水剂储罐有限空间作业进行隐患排查治理,采取技术、管理措施及时发现并消除工人在减水剂储罐有限空间违章作业的安全隐患;未安排专门人员对涉事储罐维修作业进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实;未认真督促作业人员严格执行《有限空间安全教育培训制度》(2017年12月25日)和《有限空间安全操作规程》;未为有限空间作业人员提供符合有限空间作业要求的安全防护用品空气呼吸器与检测仪器。

　　4.宝琳公司主要负责人徐慧未落实公司制定的《有限空间作业审批制度》(2017年12月25日)第4.5.4条“书面审查通过后,所有参加书面审查的人员均应到许可证所涉及的工作区域实地检查,确认各项安全措施的落实情况。现场确认内容包括:3.气体检测和监测设备的情况;4.个体防护装备的配备情况6.作业相关培训、沟通情况;8.现场检查确认合格后,批准人方可签署进入受限空间作业许可证”;未安排专人对涉事减水剂储罐有限空间作业现场进行监管;未及时发现并消除工人在涉事减水剂储罐有限空间违章作业的生产安全事故隐患。

　　5.宝创分公司未在涉事减水剂储罐区设置明显的安全警示标志;未对涉事减水剂储罐有限空间区域进行隐患排查治理,采取技术、管理措施及时发现并消除涉事储罐存在的安全隐患;未对刘球华维修减水剂储罐有限空间作业进行审批,未落实宝创分公司制定的《企业密闭空间作业操作规程》第2.1条、第2.8条的规定:“密闭空间作业必须办理《密闭空间安全作业证》”、“《密闭空间安全作业证》须经作业人员确认无误,并由车间值班人员或工长再次确认无误后,方允许进入密闭空间作业”。

　　6.宝创分公司主要负责人石柱铭未认真督促、检查本单位减水剂储罐区域有限空间作业的安全生产工作,及时消除本单位涉事减水剂储罐区域有限空间存在的生产安全事故隐患。

　　7.经检测,涉事减水剂储罐内残存有二硫化碳气体,吸入会导致眩晕症状。

　　(二)事故救援情况

　　事故发生后,周明清和潘世华立即联系宝创分公司人员和120进行施救,现场人员往储罐里送风换气和切割罐体底部把刘球华救出来,后其经宝安人民医院的医护人员现场抢救无效死亡。广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》(粤中一鉴[2018]病鉴字第3626号)证明:刘球华死亡原因符合窒息死亡。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　(一)事故造成的人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡。死者刘球华,男,32 岁,湖南人。

　　(二)直接经济损失情况

　　事故共造成直接经济损失人民币约148万元。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　刘球华安全意识淡薄,在进入减水剂储罐内维修作业时,未按照先通风、再检测、后佩戴个人防护用品的有限空间作业程序,违章冒险作业导致事故发生。

　　(二)间接原因

　　1.宝琳公司对工人进行有限空间作业的安全教育和培训不到位,未能保证工人具备必要的有限空间作业安全生产知识,掌握本岗位安全操作技能;未对有限空间作业进行隐患排查治理,采取技术、管理措施,及时发现并消除有限空间作业存在的安全隐患;有限空间作业未安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实;未认真督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和有限空间安全操作规程;未为有限空间作业人员配备符合有限空间要求的安全防护用品空气呼吸器与检测仪器。

　　2.宝琳公司主要负责人徐慧未认真履行安全管理职责,未落实公司制定的《有限空间作业审批制度》,明知工人进行有限空间维修作业,仍未给有限空间作业人员配备气体检测和监测设备、空气呼吸器等劳动防护用品;未安排专人对涉事减水剂储罐有限空间作业现场进行监管;未及时发现并消除工人在涉事减水剂储罐有限空间违章作业的生产安全事故隐患。

　　3.宝创分公司未在涉事减水剂储罐区设置明显的安全警示标志;未对有限空间进行隐患排查治理,采取技术、管理措施,及时发现并消除有限空间存在的安全隐患;未落实有限空间作业审批制度,未严格执行本单位制定的《企业密闭空间作业操作规程》。

　　4.宝创分公司主要负责人石柱铭未认真督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除有限空间存在的生产安全事故隐患。

　　(三)事故性质

　　调查组认为,本起事故是一起因宝琳公司及其负责人对工人安全教育培训不到位、有限空间作业管理缺失,工人违章冒险作业而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

　　(一)事故责任单位

　　1.宝琳公司对工人进行有限空间专安全教育和培训不到位,未能保证其工人具备必要的安全生产知识,掌握本岗位安全操作技能;未对涉事储罐维修作业管理进行隐患排查治理,采取技术、管理措施,及时发现并消除有限空间作业管理存在的安全隐患、员工违章作业事故隐患;有限空间作业现场未安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实;未认真督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和有限空间作业安全操作规程;未为有限空间作业人员配备符合有限空间作业要求的安全防护用品空气呼吸器与检测仪器。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十条、第四十一条、第四十二条的规定,应对本起事故的发生负主要责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　2.宝创分公司未在涉事减水剂储罐区设置明显的安全警示标志;未对涉事减水剂储罐有限空间进行隐患排查治理,采取技术、管理措施,及时发现并消除涉事减水剂储罐有限空间存在安全隐患;未落实本单位有限空间作业审批制度,未严格执行本单位有限空间作业管理规定与危险作业管理制度。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第三十八条第一款、《广东省安全生产条例》第三十条的规定,应对本起事故的发生负管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　(二)事故责任人

　　1.宝琳公司主要负责人徐慧未认真履行安全管理职责,未落实公司制定的《有限空间作业审批制度》,明知工人进行有限空间维修作业,仍未给有限空间作业人员配备气体检测和监测设备、空气呼吸器等劳动防护用品;未安排专人对涉事减水剂储罐有限空间作业现场进行监管;未及时发现并消除工人在涉事减水剂储罐有限空间违章作业的安全隐患。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十五条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。

　　2.宝创分公司主要负责人石柱铭未认真督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除有限空间存在的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,应对本起事故的发生负管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　3.刘球华违章冒险作业,未按照先通风、再检测、后佩戴个人防护用品的有限空间作业程序。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,对本起事故的发生负有直接责任,鉴于其在本起事故中已死亡,建议免于追究责任。

　　六、防范和整改措施

　　(一) 宝琳公司应认真吸取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作,防止类似事故再次发生,做到如下要求:

　　1.要切实履行安全管理职责,加强对作业现场的监督和管理,掌握作业现场的安全动态,及时消除各类不安全因素,采取扎实有效的措施,确保生产安全。有限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则,有限空间作业应与作业人员配备空气呼吸器与检测仪器等安全防护用品。

　　2.加强对从业人员的安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,并认真督促、检查从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程。

　　3.完善企业安全管理制度,严格落实有限空间作业审批制度,加强对员工的安全、技术、操作技能、维修方面的培训教育,提高员工的安全意识及风险辨识和安全管控的能力,按不同作业要求配备相应个体防护用品。

　　(二)宝创分公司应加强对外来作业的员工安全培训教育,针对性要强,提高安全意识,增强从业人员对工作岗位危险因素的辨别能力,杜绝违规、违章作业,严格落实危险作业审批制度,作业场所安全警示标志要符合要求,尤其要加强对危险作业的现场管理,杜绝各类安全事故的发生。

　　(三)区住建局、街道安全监管部门、行业监管部门以此为鉴,加强对有限空间作业的安全监管力度,加大安全生产宣传教育,防范此类事故的再次发生。

　　航城街道深圳市天地(集团)股份有限

　　公司宝创混凝土分公司“9·20”

　　窒息死亡事故调查组