南部县纵深推进基金监管提高医保治理精准度
2020年,南部县医疗保障局纵深推进基金监管工作,充分运用“四种监管形态”,实行以大数据分析为手段、问题为导向的靶向监管,通过数据疑点确定监管方向和重点,逐步形成完善了大数据对比分析预警机制。
(1)通报提醒,打好“预防针”。每月对全县定点医疗机构住院的住院人次、基金使用、次均费用、特殊人群住院等情况进行大数据对比分析,向大数据分析对比发现指标异常增高的定点医药机构,发出“警示通报”。今年7月行动开展以来,共向74家存在数据异常情况的定点医疗机构发出“警示通报”。
(2)警示约谈,念好“紧箍咒”。对受到“警示通知”限期整改的定点医药机构,在次月大数据筛查中仍然发现其整改落实不到位、不彻底,指标居高不下、医疗费用异常增长过快等持续异常的,进行约谈。目前,对37家仍然存在异常情况的定点医疗机构进行了约谈并暂停1家医疗机构费用拨付。
(3)专项核查,筑牢“防护网”。将连续两次受到“警示通知”的定点医药机构列入重点监管对象,在第三个月组织开展专项核查,并按照定点服务协议管理的相关规定,根据核查结果给予拒付费用、追回基金、处违约金或罚款、纳入年度目标考核处理。对违法违纪行为移送纪监委、公安机关处理。