西安市整治欺诈骗保漠视群众利益问题专项行动典型案例

按照省、市纪委监委关于开展整治漠视侵害群众利益问题工作要求，市医疗保障局在全市各级各类定点医药机构和医保系统开展了“加强整治欺诈骗保漠视群众利益问题专项行动”，全市各级医疗保障部门持续加大对医疗机构的检查力度，依法依规查处医保领域违法违规行为。为有效震慑医疗保障领域违法违规行为，强化社会监督，发挥警示作用，确保全市医疗卫生领域整治漠视群众利益问题专项行动取得成效，现将典型案例予以公布。

案例一

西安雁塔小白兔翠华口腔门诊部医保违规刷卡

2021年3月31日，雁塔区医保局在日常监督检查中，发现西安雁塔小白兔翠华口腔门诊部存在部分医保收费项目与医疗机构收费项目不对应、医保卡刷售非医保范围项目（主要为洁牙等非基本医疗项目，涉及金额21657元）等问题。根据医保政策和《西安市医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关条款，雁塔区医保局对该机构作出以下处理：

1.约谈机构负责人；

2.责令限期整改；

3.追回涉及的违规违约费用21657元；

4.缓付门诊医保结算费用3个月。

案例二

西安莲湖瑞秦口腔诊所为非定点机构提供医保费用结算

2021年3月4日，莲湖区医保局稽核工作人员对陕西瑞秦口腔医院管理有限公司西安莲湖大兴东路口腔诊所进行日常监督检查，检查发现该诊所存在为非定点机构刷医保卡、串换治疗项目、无治疗记录的问题，涉及违规金额4089元。根据医保政策和《西安市医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关条款，莲湖区医保局对该诊所作出如下处理决定：

1.追回违规金额4089元；

2.自2021年4月1日起终止医保协议。

案例三

陕西省血液病防治研究所附属医院个别患者住院费用未按规定进行挂账结算

2021年1月25日，高新区医疗保障局对陕西省血液病防治研究所附属医院稽核检查中，发现该院存在未按照医保规定要求对患者住院期间医疗费用进行挂账结算的问题。根据医保政策和《西安市医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关条款，高新区医疗保障局对该机构作出以下处理：

1.约谈机构负责人及医保负责人；

2.责令限期整改；

3.进行通报批评；

4.缓付医保结算费用。