广州市医疗保障局2020年法治政府建设情况报告

穗医保报〔2020〕24号　　

　　2020年是《法治政府建设实施纲要（2015—2020年）》的收官之年。一年里，我局始终坚持以***法治思想为指导，深入贯彻实施《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》《法治政府建设实施纲要（2015—2020年）》，以及其他中央关于法治政府建设相关文件，扎实推进法治政府建设，用法治手段保障各项工作的开展,朝着法治政府基本建成的奋斗目标稳步前进。现将有关情况报告如下：

　　一、推进法治政府建设的主要做法

　　（一）发挥“关键少数”作用，党政主要负责人自觉履行第一责任人责任。

　　局党政主要负责人严格按照中办国办印发的《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》和《广东省党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责实施细则》，切实担负起第一责任人职责，对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，主动谋划我市医疗保障领域法治建设重大工作，定期听取有关工作汇报，及时研究解决有关重大问题，以身作则、以上率下，带头做尊法、学法、守法的表率。年度所有局领导班子成员均出具履行法治政府建设报告，且纳入年终述职内容。

　　（二）着眼全局，夯实法治政府建设基础。

　　一是完善制度体系，确保依法行政。我局是2019年机构改革后新成立的单位。根据机构改革方案和市司法局的要求，全面梳理了职责范围内的地方性法规、规章和规范性文件，完成了涉改规范性文件的集中修订工作。

　　严格按照《关于加强行政规范性文件制定和监督管理工作的通知》《关于全面推行行政规范性文件合法性审核机制的指导意见》等文件精神，出台了依法行政各项内部管理制度。先后出台了《规范性文件管理办法》《合同管理办法》《重大行政执法决定法制审核办法》《公平竞争自我审核办法》，为依法行政建立了良好的规范。出台实施的规范性文件，均严格按照规范性文件制定程序，100%开展合法性审核和市场竞争公平性自我审查。

　　二是注重业务培训，提升法治理论。组织全体工作人员参加学法考试，参考率与通过率均为100%。注重对工作人员的法治培训，专门针对依法行政工作中的热点难点问题，邀请局常年法律顾问开展法治讲座。开展13期局系统干部业务能力提升培训班，突出和强调依法行政的理念与要求。对拟提拔任用的领导干部进行任前法律知识考核。

　　三是坚持学深做实，积极学习贯彻民法典。十三届全国人大三次会议审议通过了《中华人民共和国民法典》后，我局迅速行动，及时制订学习贯彻方案，为全局干部发放民法典文本，开展“民法典带来的新变化”举办专题讲座，系统学习具体条文，对民法典在医疗保障行政领域可能产生的影响进行深入探讨。为确保民法典的各项要求在医疗保障领域落到实处，对民法典1260个条文中有可能涉及我局履行职责的内容进行认真梳理，就加强行政执法工作、完善配套法律法规提出了相关建议。根据《关于开展民法典涉及行政法规、规章和行政规范性文件清理工作的通知》的要求，对照民法典对本局职能范围内的法规、规章和行政规范性文件逐条进行清理。

　　（三）依法防控疫情，全力保障复工复产。

　　新冠肺炎疫情期间，我局深入贯彻落实******对疫情防控的***精神，以及国家、省、市工作部署，以法治思维为指导做好新冠肺炎防控医疗保障工作。

　　一是落实国家、省政策，做好参保患者的医疗待遇保障。对确认疑似和确诊新冠肺炎的参保患者在定点收治医院发生的门（急）诊、急诊留观以及住院等全疗程医疗费用，包括确认或确诊前救治相关医疗费用、患者出院后核酸检测阳性重新入院治疗的医疗费用、患者治愈出院后隔离期间以及符合健康***服务方案的医疗费用，按规定纳入特殊医疗保障范围，没有目录限制，不设个人先自付比例，并按一级医疗机构的住院报销比例支付，不设起付标准，不设年度最高支付限额。在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，患者个人负担部分由医院先行垫付，财政给予补助。对符合规定的核酸检测排查范围、“应检尽检”重点人群核酸检测范围的参保人员，在定点医疗机构发生的核酸检测费用按规定纳入特殊医疗保障范围。

　　二是及时出台疫情防控医保领域相关政策。出台《广州市医疗保障局关于在新型冠状病毒感染肺炎疫情防控期间将高血压、糖尿病网上就诊诊查费纳入医保支付范围的通知》（穗医保发〔2020〕9号），指导医疗机构开展网上就诊诊查费项目。疫情防控所需药品放开采购，允许线下采购，不纳入备案采购范围，凡被卫健部门列入新型冠状病毒感染肺炎诊疗范围，又不在广州药品集团采购平台目录的药品，及时纳入平台挂网采购范围。根据《国家医疗保障局办公室关于优化医疗保障经办服务 推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》（国医保电〔2020〕7号），出台《广州市医疗保障局关于做好医疗保障服务管理推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》（穗医保发〔2020〕8号），在经办医疗服务价格项目申报业务时推行“不见面”业务经办模式。

　　三是创新医保政策，实现互联网复诊和长处方。迅速响应疫情期间群众需求，推出系列便民政策，在疫情发生的2月5日即对本市27个医保一类门特慢性病，经医生评估后可将单次处方用药量放宽至3个月，同步支持新冠肺炎定点收治医院提供高血压、糖尿病互联网复诊服务，网上就诊诊查费纳入医保支付范围，有效减少参保人看病就医次数，降低感染疾病风险。

　　（四）推行权力清单动态管理，全面优化营商环境。

　　一是推行权力清单动态管理。贯彻落实国家、省、市推进政府部门权责清单制度改革要求，积极开展政务服务事项清单标准化、规范化建设。在省医保局发布全省医疗保障政务服务清单后，组织完成我局政务服务事项的认领、调整及发布工作。调整后，我局认领省级政务服务事项25项，保留市级事项15项，依申请政务服务事项共计40项，均已按照省“十统一”要求做好各事项办事指南的发布工作，做到线上线下一致。

　　二是全面落实营商环境改革工作。认真贯彻落实市委、市政府关于优化营商环境的工作部署，主动作为推动各项工作。对照我市营商环境3.0改革若干措施，组织梳理了我局落实优化营商环境任务清单。组织开展涉企事项办理流程梳理工作，从医疗保障相关法律法规出发，整理出涉企政策共50项，对应梳理出28项与企业、机构密切相关的服务事项和管理事项，分3轮编制了办理流程图，全面、客观地展现各事项的流程现状和存在问题，为下一步推动涉企事项办理流程优化和落地实施工作打下基础。组织开展医保专业大厅标准化工作大检查，以不定时间、不定路线、不打招呼的方式，对服务环境、服务能力和服务作风等情况进行摸底找差距，对检查中发现的问题提出明确的整改措施要求，并组织开展“回头看”，推动营商环境改革工作各项任务落实到位。建立每周督办机制，按时向市纪委监委派驻纪检监察组汇报工作进展情况。完成“纳税”指标相关政策文件的梳理、翻译及报送工作。

　　（五）加强医保基金监管，严格规范执法。

　　一是健全基金监管体制机制。对医疗保险基金监管现行有关制度进行全面梳理，今年以来，印发《广州市医疗保障局行政执法决定信息公开管理规定》《广州市医疗医保局重大行政执法集体审议工作规则（试行）》《广州市医疗保障局办公室关于聘任广州市医疗保障基金监管业务骨干的通知》《广州市医疗保障基金监管业务骨干库和专家库管理办法》等规章制度，目前正准备联合有关部门印发《广州市医疗保障基金综合监管联席会议制度》，进一步健全医疗保障基金监管制度建设，加强多部门联合执法和综合治理。

　　二是加强对定点医疗机构的监管。紧盯重点环节，针对不同类别定点医疗机构出现的违规情形，实施分类监管。采用“人工智能+大数据风控”等新技术手段，积极引入第三方监管力量，实现对定点医疗机构全过程动态监管，控制医疗费用不合理增长。持续开展打击医疗保障领域欺诈骗保专项治理行动，强化部门联动，综合运用协议、行政、司法等手段，通过组织定点医疗机构自查整改、现场检查、交叉检查、飞行检查、集中宣传、警示教育等形式，严厉打击欺诈骗保行为。

　　三是加强对定点零售药店的管理。针对今年疫情期间出现的个别定点零售药店非法进行医保卡个人账户***现象，迅速组织召开连锁药店负责人集体约谈会，通报典型，形成面上震慑力；联合广东银联建立每半月、每月比对分析销售数据工作机制，及时了解销售异常线索；借助第三方力量不间断巡查，加强与市市场监管局沟通协调，探讨建立定点零售药店进、销、存数据共享工作机制；针对线上数据分析及线下巡查的情况，确定重点治理对象，集中开展现场专项治理行动，对盗刷医保卡的定点零售药店及时解除定点协议，将涉嫌违法犯罪行为移送公安部门处理；多渠道、多形式加大医保政策的宣传和警示教育，畅通投诉举报渠道；联合市网信办、城管等部门开展专项治理，严厉打击非法套取个人账户行为。

　　今年以来，通过定点医药机构自查自纠、医保中心日常排查和年度检查、病历评审、费用审核、市级交叉复查和智能监控、第三方巡查相结合方式，对全市定点医药机构现场检查全覆盖，对发现的问题依法依规进行处理，其中移送公安机关处理6宗，涉及费用2,400余万元，待根据司法机关认定结果再追回。

　　（六）主动拓宽宣传渠道，自觉接受各项监督。

　　一是加强提案议案办理。2020年，市人民政府交由市医保局办理的人大建议件和政协提案件共62件，其中：主办件20件，会办件42件，均在规定时限内办理完成，代表反馈满意。局主要领导多次听取办理工作情况汇报、对接协调办理工作并审定答复意见，督促指导分管领导和办理部门强化责任分工，主动沟通调研，狠抓工作落实，把推动办理工作融入日常工作，将办理成果内化为改进工作的实效举措。

　　二是主动加强医保政策宣传。综合运用网站、微博、微信、网络及电台直播等多种渠道，打造全方位的政务公开信息宣传平台。与广州日报、珠江经济台黄莺热线、广州地铁等开展常态化宣传合作，“你我身边的医保”新媒体直播累计收听、收看、点击浏览人数超过百万人次。改版“广州医保”微信公众号，粉丝增长至约190万人，结合“穗岁康”商业补充保险、城乡居民参保缴费、长期护理保险等热点问题开展系列政策解读，推送文章104篇，多篇政策解读文章阅读量突破10万+。截至11月底，召开市政府新闻发布会3次，发布报道220篇，学习强国刊登文章23篇；投放广州地铁医保公益灯箱广告350个；印制《医保政策问答》30万份，进一步扩大了医保政策知晓率。有效整合12345工单等咨询服务平台，进一步强化信息共享平台建设，为医疗保障宣传和服务应用提供支持。

　　（七）提高工作人员依法行政能力。

　　一是组织全体工作人员参加学法考试，参考率与通过率均为100%。二是注重对工作人员的法治培训，专门邀请局常年法律顾问针对全局系统开展了题为“民法典出台后面临的新形势与新挑战”的法治讲座。日常的业务培训会议也突出体现依法行政的理念与要求。

　　二、存在的问题

　　（一）政策制度方面的问题。

　　一是医疗保障正处于改革变动期。从政策顶层设计的角度来看，医疗保障省级统筹工作正在布局之中，国家和省对医疗保障领域的政策框架也正处于谋划过程中。2020年初***、***出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，意见中提出的各项改革举措，需从上到下逐步修订配套政策，方能落到实处。原有政策与现实情况有不相符之处时，面临两难境地。一方面要依法行政、严格按政策办事；另一方面又要承担因政策不完善带来的行政风险。二是医疗保障领域行政相对人的需求日益增长，医疗保障行政管理部门与医药机构、医药机构与享受医疗服务的人民群众、行政管理部门与相对人之间各种法律关系错综复杂，对政策设计的合法性与合理性的要求和挑战不断提高。

　　（二）体制机制方面的问题。

　　目前我市的医保基金监管机构和队伍，与参保人、定点医药疗机构、医保基金收支年年递增的矛盾越来越突出，医保监管的专业性和欺诈骗保手段的复杂性，给医保基金监管带来了巨大压力。

　　三、下一步工作计划

　　2020年12月7日，***印发了《法治社会建设实施纲要（2020-2025年）》，从2021年开始，法治社会建设将翻开新篇章、踏上新征程，为2035年基本建成法治社会奠定坚实基础。为进一步巩固法治政府建设工作成果并制度化，我局将继续把法治政府建设作为工作重点，加大力度推进依法行政工作，创建法治阳光的医疗保障工作新局面。

　　（一）做好法宣教育工作。

　　坚持举办局法制讲座，完善局系统工作人员学法制度，开展形式多样的法治教育培训，全面提高工作人员法治素养。进一步完善“谁执法、谁普法”相关工作机制，加大法治化营商环境宣传力度，认真做好“法律六进”工作，充分利用局网页以及微信公众号等新媒体做好法治宣传工作，营造良好的法治政府建设氛围。

　　（二）加强政务公开工作。

　　一是强化宣传，提高认识，努力营造良好的医疗保障事业发展环境。二是加强督促，抓好落实，进一步加强对政务公开工作的领导和监督，层层落实责任，定期督查通报。三是健全机制，规范运行，规范和完善政务公开的内容、形式，对涉及公众关心的重大问题、重大决策应该公开的及时公开，同时有区别地抓好对内与对外公开，提高公开针对性、实效性。

　　（三）强化队伍建设。

　　一是加强业务培训。通过举办培训班、专家讲座、召开座谈会等各种形式，提升局系统工作人员特别是执法人员的专业水平和综合能力。二是持续开展作风建设。强化对工作人员的思想、组织、作风、纪律教育，建设一支政治过硬、思想过硬、业务过硬、作风过硬的医保战线队伍，进一步履行好部门职能，努力构建服务型政府。

广州市医疗保障局

　　2020年12月16日