关于龙华街道卢山停车场综合体工程54坍塌死亡事故的调查报告

　　2020年5月4日8时10分许，龙华街道卢山停车场综合体工程发生一起基坑坍塌事故，造成一人死亡一人受伤，直接经济损失约为125.77万元。

　　事故发生后，市领导杨洪同志、以环同志、杜玲同志，区领导王卫同志做出批示，要求做好事故的善后处理工作，尽快调查并依法处理。市安委办对此事故进行了挂牌督办。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区住房和建设局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、龙华街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议，现事故已调查完毕，事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发工程概况

　　事发工程名为“龙华街道卢山停车场综合体”，位于龙华区龙华街道龙华富士康南1门南侧东环二路以南，富康科技大厦以北，富驰大厦与建进工业区之间。主要功能包括：停车场、社康中心、党群服务中心等，工程合同工期498天，自2019年10月21日开工，春节放假后受新冠疫情影响，2020年3月10日正式复工，处于基坑施工阶段，事发时进行的是基坑北侧支护桩破桩头作业。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1．建设单位：深圳市龙华区建筑工务署。

　　2．代建单位：深圳市天健地产集团有限公司，统一社会信用代码：9144***********8X3，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：李锋，成立日期：1988年06月15日，住所：深圳市南山区沙河街道北环大道与深云西二路交界处天健科技大厦B栋14楼和15楼（半层），经营范围：土地开发，商品房经营；自有物业租赁等。

　　3．施工单位：深圳市市政工程总公司（以下简称“市政总公司”），统一社会信用代码：9144***********971，类型：股份公司投资，法定代表人：刘铁军，成立日期：1983年10月08日，住所：深圳市龙华区龙华街道清华社区清龙路6号港之龙科技园科技孵化中心6层D、G区，具备资质：市政公用工程施工总承包特级，建筑工程施工总承包壹级，公路工程施工总承包壹级，桥梁工程专业承包壹级，公路路面工程专业承包壹级，公路路基工程专业承包壹级，地基基础工程专业承包壹级，隧道工程专业承包壹级，环保工程专业承包壹级，机电工程施工总承包贰级，水利水电工程施工总承包贰级，建筑施工安全生产许可证。

　　4．劳务分包单位：深圳中源建设有限公司（以下简称“中源公司”），统一社会信用代码：9144***********848，类型：有限责任公司，法定代表人：乔忠荣，成立日期：2016年01月12日，住所：深圳市龙华区龙华街道清华社区梅龙大道2125号卫东龙商务大厦A栋1710、1711号，具备资质：桥梁工程专业承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、建筑工程施工总承包叁级等建筑类总承包（专业承包）及施工劳务不分等级等资质及建筑施工安全生产许可证。

　　5．监理单位：深圳市深龙港建设监理有限公司（以下简称“深龙港监理公司”），统一社会信用代码：9144**************F，类型：有限责任公司，法定代表人：陈幼平，成立日期：1994年03月16日，住所：深圳市龙岗区龙岗中心城尚景花园1栋2楼办公室，经营范围：工程监理市政公用工程专业甲级，工程监理房屋建筑工程专业甲级，工程监理水利水电工程专业乙级。

　　（三）事故相关人员

　　1．汪大强，死者，男，46岁，重庆开州人，身份证号码：512****9741018XXXX，中源公司工人，《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：4403***********33）证明其死亡原因为颅脑损伤，司法鉴定意见书（粤广正［2020］病鉴字第00008号）认定汪大强符合重物撞击头部致严重颅脑损伤中枢性呼吸衰竭死亡。

　　2．王仕应，伤者，男，56岁，重庆开州人，身份证号码512****9***1008XXXX，经龙华区人民医院诊断，其伤情为为头颈部外伤，右额部皮肤挫裂伤。

　　3．文南杰，男，41岁，四川巴中人，身份证号513****9790228XXXX，中源公司驻卢山停车场项目现场负责人。

　　4．何文江，男，51岁，四川巴中人，身份证号513****9790228XXXX，中源公司驻卢山停车场项目施工员。

　　5．文朝君，男，40岁，四川巴中人，身份证号513****9800902XXXX，中源公司驻卢山停车场项目现场安全员。

　　6．秦亚洲，男，31岁，河南鹿邑人，身份证号412****9891111XXXX，市政总公司驻卢山停车场项目部项目经理，未实际负责项目的管理工作。其自2019年12月起多次向公司提出不担任项目经理一职，自2020年4月15日起正式向公司提出不再处理项目相关事情，并要求项目部不再使用其建造师执业印章。

　　7．黄绍钦，男，36岁，湖南湘潭人，身份证号430****9850125XXXX，市政总公司驻卢山停车场项目部执行经理，实际负责人。

　　8．戴霖辉，男，39岁，福建厦门人，身份证号352****9810908XXXX，市政总公司驻卢山停车场项目部技术总工。

　　9．仲秀琴，女，57岁，黑龙江齐齐哈尔人，身份证号230****9630224XXXX，深龙港监理公司驻卢山停车场项目监理总监

　　10．朱俊，男，30岁，江西九江人，身份证号360****9900720XXXX，市政总公司主要负责人，龙华街道卢山停车场综合体项目总指挥。

　　（四）安全管理情况

　　经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录，涉事工程与人员存在以下安全管理问题：

　　1．市政总公司对项目部管理不到位，未安排持证的项目经理驻点进行施工项目管理，持证项目经理秦亚洲未实际管理卢山停车场项目部的生产活动，实际管理项目部生产活动的项目执行经理黄绍钦未持有相应的建筑类资质证书。涉事工程自2019年9月开工以来，项目技术总工、执行经理更换频繁，且项目技术总工、执行经理还身兼其他工程的管理工作；驻卢山停车场项目部在进行工作安排时未按审核批准的施工方案和图纸进行施工作业，在发现现行施工方案不合理后，未根据现场施工特点制定相应的安全技术措施，也未根据现场施工进度及时变更施工方案和图纸；对施工现场的安全管理不到位，在劳务队进行开挖与破桩头作业时未采取有效的安全防范措施，未及时消除安全事故隐患。

　　2．中源公司对从事破桩头作业的从业人员安全教育不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识。

　　3．深龙港监理公司对监理项目管理不到位，未及时掌握监理项目的具体情况，未采取有效措施及时制止项目部未按审核批准的施工方案和图纸组织开展施工作业，在未完成施工方案变更的情况下组织开展基坑北侧边坡施工，项目经理长期缺位等行为，未及时消除安全事故隐患。

　　4．市政总公司驻卢山停车场项目部执行经理、实际负责人黄绍钦未取得注册建造师资格证书，不具备担任项目负责人资质条件；在监管单位区住建局和建设单位区建筑工务署均下达整改指令要求完善施工方案后，仍然在施工方案未变更完成的情况下组织开展施工，且施工过程中既未按照已批准的施工方案和图纸作业，也未针对基坑北侧的边坡开挖组织制定有效的安全施工措施并监督实施，导致基坑北侧边坡开挖处于无施工方案作业，边坡开挖过程中无有效管理，所开挖出来的基坑处于无安全防护措施的危险状态。

　　5．市政总公司驻卢山停车场项目部技术总工戴霖辉未及时进驻项目施工现场；当出现施工方案不具备可操作性时未根据施工进度及时变更施工方案，也未提出有效的安全施工措施并向作业班组、作业人员交底；在施工过程中未监督、检查项目部进度计划是否符合施工方案和图纸的要求，以及基坑北侧破桩头作业时是否具备安全施工条件。

　　6．深龙港监理公司驻卢山停车场项目监理总监仲秀琴，在发现项目部未按审核批准的施工方案和图纸组织开展施工作业，在未完成施工方案变更的情况下组织开展基坑北侧边坡施工，项目经理长期缺位的情况下，未采取有效措施对项目部的以上行为予以制止，及时消除事故隐患。

　　7．市政总公司主要负责人朱俊对下属项目部管理不到位，未安排持证的项目经理驻点进行施工项目管理，项目执行经理、技术总工频繁更换，项目经理长期空缺。未监督卢山停车场项目部按审核批准的施工方案和图纸进行施工作业，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　1．区住建局。区住建局质安站于2019年8月21日接到项目监督任务，9月3日组织专家对该项目的基坑设计图纸及施工方案进行了专家评审，9月4日对该项目进行了安全监督前提条件核查。项目2019年10月21日开工后，区住建局质安站于10月21日对项目进行了质量安全监督告知，并下发了质量安全监督告知书记及监督计划书；11月1日对该项目的基坑设计方案及施工方案进行了第二次专家评审；11月21日对该项目进行了日常巡查；11月27日对该项目进行了质量安全行为监督检查；12月11日对该项目基坑的咬合桩进行了检测选点会议；12月13日对该项目进行了第四季度施工安全生产评比检查；2020年1月3日对该项目进行了春节前监督巡查；2月6日对该项目进行了新型冠状病毒预防的专项检查；3月5日对项目进行了网格化防疫检查；4月2日对该项目进行了日常巡查；4月20日对项目现场深基坑进行专项检查及组织支护桩选桩会议。

　　区住建局质安站针对事发项目下发责令整改通知书8份（施工单位市政总公司6份，设计单位深圳市建筑科学研究院股份有限公司1份，监理单位深龙港监理公司1份）；其中涉及施工方案的内容共2次，第1次为2019年9月10日，原因为基坑支护施工方案未经施工单位自审，施工单位于2019年9月14日完成整改并回复；第2次为2020年4月26日，原因为图纸支护形式变化较大，未及时根据图纸变化调整基坑施工方案，截止事故发生之日，施工单位未完成整改。

　　区住建局质安站针对事发项目发出行政处罚1次，时间为2020年4月7日，处罚原因为项目经理不在岗履职及现场黄土裸露未覆盖，处罚内容为对项目经理秦亚洲实行动态管理记4份。

　　2．区建筑工务署。事发工程由区建筑工务署委托深圳市天健地产集团有限公司代建，区工务署作为建设单位采取了项目负责人现场安全检查并召开安全会议、委托第三方安全检查、监督限期整改、发函督办、约谈等安全监管方式督促代建单位抓好安全生产工作。

　　（1）项目负责人安全检查。事发前共检查10次，并在现场召开安全会议，要求项目各参建单位重视并抓好安全生产工作。检查发现隐患47条，发出安全／质量检查记录暨整改通知共10份，其中：2020年3月3日和2020年4月14日两次检查发现项目经理不在岗，2020年4月22日检查要求基坑开挖前需做好专项施工方案，严格按照方案施工。

　　（2）委托第三方安全巡查。共检查8次，发现隐患37条。

　　（3）督促限时整改。针对区建筑工务署项目负责人检查、第三方检查发现的隐患，督促代建单位限时整改。施工单位均按时回复完成整改，监理和代建单位均签字确认并报区建筑工务署备案。

　　（4）发函督办。2019年12月25日、2020年3月19日、2020年4月1日，区建筑工务署分别向代建单位深圳市天健地产集团有限公司发函，要求代建单位加强安全生产管理；2020年3月16日，向代建、监理、施工单位发通知，要求吸取2020年3月6日区综合医院项目安全生产事故教训，加强安全生产管理工作。

　　（5）领导约谈。2019年11月13日，约谈代建方及项目管理人员。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年4月30日，市政总公司驻卢山停车场项目部执行经理黄绍钦在项目部例会上提出“5月5日完成西侧和东侧冠梁浇注，5月中旬完成北侧冠梁浇注”的施工计划。在会上黄绍钦要求劳务分包单位中源公司驻卢山停车场项目负责人何文江按此份施工计划进行施工。5月3日，何文江安排挖机进行基坑北侧支护桩（桩号A84－A89）与北侧边坡之间临时深坑（以下简称“事发深坑”）开挖工作，并于3日下午完成此项开挖工作。4日早上，何文江安排挖机将事发沟槽内积水排除，约8时许，汪大强、王仕应等3人进入事发深坑进行破桩头作业，约8时10分许，A86、A87、A88桩北侧的边坡发生坍塌，坍塌的泥土砸中并部分埋压了在此处边坡下作业的汪大强和王仕应，汪大强和王仕应的身体在坍塌泥土的冲击下，与北侧支护桩发生撞击。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，事发现场附近的工人立即呼救，听到呼救后现场的管理人员市政总公司安全员胡献中、中源公司安全员文朝君组织人员进行应急救援并拨打了120急救电话。8时14分许，汪大强与王仕应被挖出，胡献中等人对汪大强进行了人工心肺复苏。8时20分许，120急救车达到事故现场并确认汪大强已死亡。随即120急救车将王仕应送往龙华区人民医院进行医疗救治。伤者王仕应经龙华区人民医院留观治疗之后出院。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　龙华区应急管理局接到区总值班室报告的事故报告信息后，立即组织相关人员到达现场，进行现场处置与调查。区住房和建设局、建筑工务署、龙华街道办、油松派出所等部门均第一时间赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，市政总公司与死者汪大强的家属达成赔偿协议，由市政总公司卢山停车场综合体工程项目经理部赔偿死者家属共计125万元，目前已支付赔偿款120万元。

　　事故发生后，伤者王仕应由龙华区人民医院进行医疗救治，目前已康复出院，其医疗费用共计约7663.6元。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1．卢山停车场综合体工程项目在北侧基坑开挖后未采取有效的安全防护措施，导致在开挖后形成一处与地面高差约4.2米，北侧呈近垂直状态、稳定性不足的临时边坡。

　　2．破桩头作业人员汪大强与王仕应安全意识淡薄，进入事发深坑内进行破桩头作业，未意识到作业位置边坡存在坍塌风险。

　　（二）间接原因

　　1．市政总公司对下属项目部管理不到位，未安排持证的项目经理驻点进行施工项目管理，持证项目经理未实际管理卢山停车场项目部的生产活动，实际管理项目部生产活动的项目执行经理未持有相应的建筑类资质证书。涉事工程自开工以来，项目技术总工、执行经理更换频繁，且项目技术总工、执行经理还身兼其他工程的管理工作，项目经理岗位长期空缺；项目部在进行工作安排时未按审核批准的施工方案和图纸进行施工作业，在发现现行施工方案不合理后，未根据现场施工特点制定相应的安全技术措施，也未根据现场施工进度及时变更施工方案和图纸；对施工现场的安全管理不到位，在劳务队进行开挖与破桩头作业时未采取有效的安全防范措施，未及时消除安全事故隐患。

　　2．中源公司对从事破桩头作业的从业人员安全教育不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识。

　　3．深龙港监理公司对下属监理项目管理不到位，未及时掌握监理项目的具体情况，驻卢山停车场项目监理项目部未采取有效措施及时制止项目部未按审核批准的施工方案和图纸组织开展施工作业，在未完成施工方案变更的情况下组织开展基坑北侧边坡施工，项目经理长期缺位等行为，及时消除安全事故隐患。

　　4．市政总公司驻卢山停车场项目部执行经理、实际负责人黄绍钦未取得注册建造师资格证书，不具备担任项目负责人资质条件；在监管单位区住建局和建设单位区建筑工务署均下达整改指令要求完善施工方案后，仍然在施工方案未变更完成的情况下组织开展施工，且施工过程中既未按照已批准的施工方案和图纸作业，也未针对基坑北侧的边坡开挖组织制定有效的安全施工措施并监督实施，导致基坑北侧边坡开挖处于无施工方案作业，边坡开挖过程中无有效管理，所开挖出来的基坑处于无安全防护措施的危险状态。

　　5．市政总公司驻卢山停车场项目部技术总工戴霖辉未及时进驻项目施工现场；当出现施工方案不具备可操作性时未及时变更施工方案，也未提出有效的安全施工措施并向作业班组、作业人员交底；在施工过程中未监督、检查项目部进度计划是否符合施工方案和图纸的要求，以及进行基坑北侧破桩头作业时是否具备安全施工条件。

　　6．深龙港监理公司驻卢山停车场项目监理总监仲秀琴，在发现项目部未按审核批准的施工方案和图纸组织开展施工作业，在未完成施工方案变更的情况下组织开展基坑北侧边坡施工，项目经理长期缺位的情况下，未采取有效措施对项目部的以上行为予以制止，及时消除事故隐患。

　　7．市政总公司主要负责人朱俊对下属项目部管理不到位，未安排持证的项目经理驻点进行施工项目管理，项目主要管理人员频繁更换，项目经理长期空缺。未监督卢山停车场项目部按审核批准的施工方案和图纸进行施工作业，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1．市政总公司对下属项目部管理不到位，未安排持证的项目经理驻点进行施工项目管理，持证项目经理未实际管理卢山停车场项目部的生产活动，实际管理项目部生产活动的项目执行经理未持有相应的建筑类资质证书。涉事工程自开工以来，项目技术总工、执行经理更换频繁，且项目技术总工、执行经理还身兼其他工程的管理工作，项目经理岗位长期空缺；公司卢山停车场项目部在进行工作安排时未按施工方案和图纸进行施工作业，在发现现行施工方案不合理后，未根据现场施工特点制定相应的安全技术措施，也未根据现场施工进度及时变更施工方案和图纸；对施工现场的安全管理不到位，在劳务队进行开挖与破桩头作业时未采取有效的安全防范措施，未及时消除安全事故隐患，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十六条第一款、《中华人民共和国建筑法》第三十八条、第五十八条第二款，《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，应对事故的发生负主要责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　2．中源公司对从事破桩头作业的从业人员安全教育不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项的规定进行行政处罚。

　　3．深龙港监理公司对下属监理项目管理不到位，未及时掌握监理项目的具体情况，未采取有效措施及时制止项目部未按审核批准的施工方案和图纸组织开展施工作业，在未完成施工方案变更的情况下组织开展基坑北侧边坡施工，项目经理长期缺位等行为，未及时消除安全事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款和第三款的规定，应对事故的发生负监理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1．市政总公司驻卢山停车场项目部执行经理、实际负责人黄绍钦未取得注册建造师资格证书，不具备担任项目负责人资质条件；在监管单位区住建局和建设单位区建筑工务署均下达整改指令要求完善施工方案后，仍然在施工方案未变更完成的情况下组织开展施工，且施工过程中既未按照已批准的施工方案和图纸作业，也未针对基坑北侧的边坡开挖组织制定有效的安全施工措施并监督实施，导致基坑北侧边坡开挖处于无施工方案作业，边坡开挖过程中无有效管理，所开挖出来的基坑处于无安全防护措施的危险状态，其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。

　　2．市政总公司主要负责人朱俊对下属项目部管理不到位，未安排持证的项目经理驻点进行施工项目管理，项目主要管理人员频繁更换，项目经理长期空缺。未监督卢山停车场项目部按审核批准的施工方案和图纸进行施工作业，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　3．破桩头作业人员汪大强与王仕应安全意识淡薄，进入事发深坑内进行破桩头作业，未意识到事发深坑北侧边坡未采取有效安全措施，存在坍塌风险。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条的规定，鉴于汪大强在事故中死亡，王仕应在事故中受伤，建议免于行政处罚。

　　（三）建议内部处理人员

　　1．市政总公司驻卢山停车场项目部技术总工戴霖辉未及时进驻项目施工现场；当出现施工方案不具备可操作性时未及时变更施工方案，也未提出有效的安全施工措施并向作业班组、作业人员交底；在施工过程中未监督、检查项目部进度计划是否符合施工方案和图纸的要求，以及进行基坑北侧破桩头作业时是否具备安全施工条件，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由市政总公司进行内部处理。

　　2．深龙港监理公司驻卢山停车场项目监理总监仲秀琴，在发现项目部未按审核批准的施工方案和图纸组织开展施工作业，在未完成施工方案变更的情况下组织开展基坑北侧边坡施工，项目经理长期缺位的情况下，未采取有效措施对项目部的以上行为予以制止，及时消除事故隐患，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，应对事故的发生负监理责任，建议由深龙港监理公司进行内部处理。

　　（四）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）市政总公司要深刻汲取本次事故教训。一要组织公司管理人员及龙华区所有在建项目相关人员召开事故警示会；二要落实项目实际管理人员持证上岗，人证合一制度，保证项目管理人员在项目部正常履职；三要严格落实“按图施工”的工程施工原则，严格按照施工方案组织施工；四是要加强项目日常管理，做好施工图纸、施工方案的变更与现场施工的有效衔接，避免出现施工现场无有效施工方案的情况。

　　（二）深龙港监理公司要深刻汲取本次事故教训。一要严格审查项目管理人员资质和履职情况；二要严格督促施工单位“按图施工”；三要对发现的隐患要采取有力措施，督促施工单位及时进行整改，确保施工安全。

　　（三）区住建部门认真吸取本次事故教训，督促各建筑施工企业认真落实企业主体责任，对工程项目存在的项目经理不从事实际管理工作、不落实带班生产规定，工程项目重要管理和技术人员人证不一，建设工程利用节假日违规抢工等问题开展专项整治，确保各项建设法规制度落实到位，从源头上做好生产安全事故防治工作。

　　（四）区建筑工务署要认真吸取本次事故教训，结合代建合同，认真分析代建单位在本次事故中存在的主要问题，结合本次事故，进一步完善代建单位的职责规定，进一步明确其安全管理职责，对其违反合同规定的行为要依据合同予以处理。

龙华街道卢山停车场综合体工程“5·4”坍塌死亡事故

2020年8月21日