深圳欢乐谷欢乐干线111观光列车追尾一般事故调查报告

　　日前，《深圳欢乐谷欢乐干线111观光列车追尾一般事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2019年3月6日

　　深圳欢乐谷欢乐干线111观光列车追尾一般事故调查报告

　　2018年11月1日上午11时09分左右，在深圳市南山区欢乐谷旅游景区欢乐干线观光车辆发生一起两车追尾事故，导致车内2名游客受轻伤，事故造成一定的社会影响。

　　事故发生后，市委、市政府高度重视，伟中书记、如桂市长和庆生、以环等市领导作出重要批示，要求对事故高度重视，查明原因，对全市的游乐设施开展大检查，消除隐患，防范事故，确保旅游景区的安全。

　　根据市领导批示及市安委办要求，依据《中华人民共和国特种设备安全法》和《深圳经济特区特种设备安全条例》，南山区政府成立了由区委常委、常务副区长邓飞波任组长，南山区安委会副主任、安委办主任李建新，市市场监管委南山局局长陈欣奋任副组长，市市场监管委、市文体旅游局、市市场监管委南山局、南山区经促局、南山区安监局、南山区总工会、南山公安分局为成员单位的事故调查组对事故进行调查，并邀请了南山区纪委监委和相关技术专家参加事故调查。

　　事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，经过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员受伤和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。形成报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位：深圳华侨城欢乐谷旅游公司

　　（二）事故发生地点：深圳欢乐谷欢乐干线海滨站台附近

　　（三）事故发生时间：2018年11月1日上午11点09分

　　（四）设备种类：大型游乐设施（观光列车）

　　（五）事故特征：碰撞（追尾）

　　（六）伤亡人数：2人轻伤

　　（七）事故等级：特种设备一般事故

图1：欢乐干线概貌

　　二、事故发生单位及设备概况

　　（一）事故发生单位情况

　　事发地点深圳欢乐谷是华侨城集团（***国资委管辖大型企业）新一代大型主题乐园，1998年开业，是首批国家级AAAAA级景区，占地面积35万平方米，总投资20亿元人民币，是一座融参与性、观赏性、娱乐性、趣味性于一体的中国现代主题乐园，目前是国内投资规模最大、设施最先进的现代乐园。经营管理单位为深圳华侨城欢乐谷旅游公司，该公司属于华侨城集团下属公司。

　　深圳华侨城欢乐谷旅游公司（以下简称欢乐谷公司），统一社会信用代码：9144***********73U，办公场所：南山区华侨城杜鹃山西街2号，法人代表：岳某。目前，该公司共有大型游乐设施35台套，其中A级设备14台套，B级设备14台套，C级设备7台套，近五年上述设备都在检验合格有效期内；在人员持证方面，该公司共有持大型游乐设施安全管理员证23人，大型游乐设施维修作业证65人，大型游乐设施操作作业证119人。

　　（二）事故设备情况

　　涉事观光列车为深圳欢乐谷欢乐干线架空单轨车，按照***《特种设备目录》,属大型游乐设施高架单轨列车系列。该设备为瑞士INTAMIN（英特敏）品牌，其中，欢乐干线的列车由瑞士英特敏公司设计、制造、安装；轨道、立柱由瑞士英特敏公司设计，由湖南湘安机电设备有限公司制造、安装。设备型号P8/24，轨道全长3880米，运行最大高度为14米，列车最大线速度4.03 m/s，无人驾驶，环绕景区运行。整套设备额定乘客人数140人（共设8个站台，可同时运营5辆列车，每车最多可搭乘28名乘客），列车为设计使用年限20年，于1998年制造安装并投入运营。

　　按照国家有关规定，该设备属于A级大型游乐设施，由中国特种设备检测研究院进行设计鉴定、型式试验、安装监督检验和年度定期检验。该设备已在深圳市市场监管委办理使用登记证，设备注册代码为：6090***********10001，上年度定期检验时间为2017年11月8日，检验有效期至2018年11月8日。按照法规规定，该设备由欢乐谷公司自行维护保养和运营管理。

图2： 干线环线站台分布示意图

　　三、事故发生过程及应急救援情况

　　2018年11月1日当日正常运营时，欢乐干线3号、4号、5号共三台车投入运行。上午10点42分，欢乐干线总控室发现3号车在自动运行至海滨站台西侧150米处时报故障停驶，后方的4号车在距离3号车约40米处启动安全模式自动停驶，此时5号车正好停靠在世界之窗站台下客（3号车、4号车内分别有游客10人）。工作人员即刻启动应急预案，暂停欢乐干线运营并派出维修人员赶赴现场排障处理。10时58分，总控制室值班人员何某在总控制室负责操作和联系，救援人员李某沿轨道行走到3号车停车位置，进入3号车接上手动操作板，准备手动操作将3号车驶至海滨站台疏散乘客。当李某刚操作3号车前进时，位于3号车后方40米的4号车意外自行启动运行模式，并跟随3号车向前行驶，但因李某在3号车的车头进行操作，未能发现这一情况。11时09分，当3号车刚前进约15米时，4号车便追上3号车发生追尾碰撞。两车发生追尾碰撞后，李某发现3号车内有游客受伤，随即进行了安抚并向总控室进行了报告，然后将3号车和4号车用专用拉杆连接后，手动操作3号车拖着4号车于11时32分抵达海滨站台，并将两车游客疏散到站台上。但是由于海滨站台未开放，游客无法下到地面，李某劝说所有游客集中到3号车上，然后手动操作单独将3号车开到深南大道站台。

　　事故发生后，总控室将事故情况逐级向欢乐谷公司管理层进行了报告，公司立即启动了应急处置方案，11时28分，客服、医务人员赶到欢乐干线深南大道站台。11时50分，20名游客安全到达地面，其中14人确认无碍后自行离开，6人送港大医院检查。经医院检查，4人无碍自行离开医院，1人面部撞伤、1人一根肋骨受伤留院治疗。

图3：事故现场照片

　　四、人员受伤、设备损坏和直接经济损失情况

　　（一）受伤人员情况：

　　受伤游客具体情况如下：

　　朱某萍，女，66岁，面部撞伤，经留院治疗后，11月10日，医生建议出院。

　　梅某庭，男，46岁，左侧一条肋骨线样骨折，已于2018年11月5日出院。

　　（二）设备损坏情况：

　　追尾事故造成3号车中部车厢后墙玻璃粉碎，4号车车头玻璃钢和底部车架轻微变形。

图4：3号车厢内玻璃破碎

　　（三）直接经济损失：

　　事故调查组依据欢乐谷公司提供的相关材料，核定事故造成直接经济损失14500元人民币（其中：车损费800元，受伤游客诊疗费13700元）。

　　五、事故原因及性质

　　事故发生后，事故调查组委托中国特种设备检测研究院、广东省特种设备检测研究院、深圳市特种设备安全检验研究院的技术专家，对涉事设备进行技术勘验、模拟实验以及资料查阅。同时，事故调查组通过询问调查、现场核查、资料查阅等方式，认定事故发生原因如下：

　　（一）直接原因

图5：3号车（左）、4号车（右）导航板照片

　　技术专家经过多次试验、分析，出具了《深圳华侨城欢乐谷111欢乐干线架空单轨车追尾事故技术调查分析报告》。根据试验、分析的结果，发生车辆追尾碰撞的直接原因是：由于4号车与3号车的距离较近，在3号车每次手动操作启动运行时，4号车均能感应到3号车发出的干扰信号，但是4号车控制部件导航板本身存在缺陷，无法过滤掉干扰信号，从而产生一个正常情况下不应产生的电压输出，使车自动启动前行，追上前方的3号车，最终发生追尾碰撞。

　　（二）间接原因

　　欢乐谷公司应急救援处置工作存在不足，未能充分认识 欢乐干线列车事故的多种可能性，事故风险因素辨识不到位。在3号车、4号车意外停驶时，工作人员没有相应措施分别对两辆车同时进行处置，从而在4号车意外自行启动前行后无人控制，间接导致追尾事故发生。

　　（三）事故性质认定

　　根据上述事故调查的事实和原因分析，该事故是一起特种设备安全责任事故。

　　六、政府相关部门安全生产管理工作履职情况

　　（一）市市场和质量监管委南山局

　　该局作为南山区特种设备安全监管部门，按照《中华人民共和国特种设备安全法》《深圳经济特区特种设备安全条例》以及《特种设备现场安全监督检查规则》的规定，对辖区大型游乐设施运营单位开展安全监察工作，重点对运营单位的安全管理机构及制度、设备和人员档案、现场警示标志、设备安全装置及设备运行情况进行现场检查，并做出检查记录。

　　2018年以来，该局先后于5月18日、7月25日、9月12日、10月26日、11月7日共五次到深圳欢乐谷开展现场安全检查，其检查频率高于法规规定的对公众聚集场所每年检查不少于一次的要求。

　　除依法履职外，2018年8月27日，该局约谈深圳欢乐谷相关负责人，指出欢乐干线设备即将达到设计使用年限和定期检验有效期，强调了严禁设备超期运营的规定，并提示企业注意老旧设备使用的潜在安全风险，要求深圳欢乐谷对该设备加强安全性能监控和日常维护管理。

　　事故发生后，该局执法人员第一时间赶赴现场，对事发设备进行查封，联系相关机构及技术专家对事故现场进行勘验，积极查明事故经过和原因，同时，按照省、市、区相关工作部署，对南山区特种设备尤其是大型游乐设施开展专项排查整治工作。

　　（二）南山区经济促进局

　　该局作为南山区旅游行业主管部门，2018年以来，根据《南山区党政部门及单位安全管理工作职责规定》的要求，认真组织制定旅游行业安全事故应急预案，组织开展具有旅游行业特点的安全宣传教育工作，组织40多家旅游行业企业开展了南山区旅游行业企业安全生产宣传培训暨应急演练；积极协调、配合市执法部门对辖区旅游市场开展执法检查；认真督促旅游企业贯彻落实企业安全生产主体责任，建立有关旅游安全管理制度和安全防范措施，并检查企业落实情况，对辖区6家A级旅游景区开展共25次安全生产检查，其中对欢乐谷景区检查了3次；聘请第三方机构对辖区6家A级旅游景区开展安全检查24次，其中对欢乐谷景区检查了4次。

　　七、事故责任认定及处理建议

　　（一）欢乐谷公司对欢乐干线维护管理存在漏洞，未能充分认识 欢乐干线列车事故的多种可能性，事故风险因素辨识不到位，列车因故障停驶后，应急救援处置措施不足，对事故发生应负主要责任，建议由南山市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定予以行政处罚。

　　（二）欢乐谷公司分管安全副总经理陈某政对欢乐干线安全管理重视程度不够，对设备使用、维护和事故应急救援处置存在的问题失察，对事故发生负有领导责任，建议由南山市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定予以行政处罚。

　　（三）责成欢乐谷公司依据公司安全管理规定，对公司设备部总监黄某东、设备部维修室经理杨某、设备部技术室经理肖某兵、设备部维修室领班刘某超给予内部处理。

　　（四）建议由市文体旅游局对欢乐谷公司法人代表岳某进行约谈。

　　（五）在此次事故调查中，未发现政府工作人员失职、渎职情况。

　　八、事故防范和整改措施建议

　　（一）欢乐谷公司立即停止运营欢乐干线。同时，举一反三，对园区内所有大型游乐设施进行安全隐患排查整治，确保设备运行安全。在大型游乐设施安全管理上，应与大型游乐设施制造单位保持有效沟通并取得技术支持，梳理完善大型游乐设施现场应急处置方案和维护保养作业指导书，强化大型游乐设施的维护管理，加强维修人员、救援人员安全培训，切实杜绝类似事故的再次发生。

　　（二）深圳欢乐谷主管单位华侨城集团要强化安全风险意识，督促下属企业切实落实安全生产主体责任，全面组织安全生产大检查，完善安全管理和应急管理机制，增加安全生产投入，确保安全生产。

　　（三）市文体旅游、市场监管部门要从以下５个方面入手找准问题，排查风险隐患。一是针对性加强控制系统的排查整治，必要时请设计和生产单位参与此项工作；二是加强设备隐患的全面排查；三是督促企业加强人员素质能力的排查与培训；四是加强企业内部管理和控制流程的排查；五是加强风险辨识排查。

　　（四）深入剖析该事故发生的原因和暴露出的问题，举一反三，对全市各旅游景区安全管理以及游乐设施等特种设备隐患开展排查整治。市文体旅游局要向全行业予以警示，部署全行业排查整治工作，制定工作方案，明确工作要求，督促相关生产经营单位落实安全生产主体责任。市市场监管委要组织力量，针对全市旅游景区相关特种设备进行全面排查整治，督促企业加强隐患排查，迅速采取有力措施落实整改，进一步夯实景区安全工作基础，坚决遏制事故发生。