广州市白云区鹤龙街67高处坠落事故调查处理情况通报
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于2022年04月10日发表
2014年6月7日11:50左右，位于广州市白云区鹤龙街华南快速干线（三期）以北，市中院审判业务大楼工程1幢项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等有关法律法规规定，2014年6月8日，白云区人民政府成立了由区安监局牵头，组织区监察局、区公安分局、区总工会、区建设局、鹤龙街道办事处等有关负责同志组成广州市白云区鹤龙街“6.7”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请区人民检察院派员参加，并聘请了省、市建筑机械、特种设备等方面的专家组成专家组参加事故调查工作。
事故调查报告已经区政府同意，并批复结案，现将有关情况通报如下：
一、 事故发生经过
（一）发生事故前情况。
2014年5月9日，安装单位广西建工集团建筑机械制造有限公司对1号塔机编制了安装、生产安全事故应急救援预案安全专项施工方案，并分别经总包单位广州市房屋开发建设有限公司进行了审核，监理单位广州建筑工程监理有限公司进行了审批。
5月31日，广州市房屋开发建设有限公司安全员廖杏华对广西建工集团建筑机械制造有限公司进场施工人员（死者熊明贵及代术明、杨春、林上水等7人，7人均持有效期内的特种作业人员操作证）进行塔机安装、司机、司索的安全技术交底。
6月3日，广州市房屋开发建设有限公司开始进场对塔机进行安装施工，当天对1号塔机共安装了6节。
6月4日，对2号塔机进行安装施工，共安装18节，高50.4米，按工期进度要求，2号塔机的第一阶段全部安装完成，待检测验收，未投入使用。
6月7日继续对1号塔机进行安装。
（二）事故发生情况。
6月7日早上约9：30分，广西建筑工程公司共8名员工（其中1名安全员，1名塔机司机，1名司索工，其它5名为塔机安装工）到现场对1号塔机继续进行安装操作，从第7节开始进行安装（当时天气晴朗、微风，适合塔机安装施工），约11：50分，已安装到第8节标准节，并开始把第9节标准节利用塔机自身吊钩吊到了爬升架引进平台上，塔机安装工熊明贵从标准节内的直梯爬上上部解开吊钩，从标准节上部返回顶升套架平台的过程中（熊明贵在塔机安装过程中有戴安全帽及安全防滑鞋及安全带，其中安全带挂在引进平台的斜拉杆上），爬升架引进平台（高度17.6米）左侧（顺着司机室方向）拉杆连接用索具螺旋调整扣突然发生断裂，引进平台失稳倾斜，吊放在爬升架引进平台的第9节标准节连同熊明贵一起坠落地面，熊明贵经送院抢救无效死亡。
（三）救援情况。
事故发生后，广州市房屋开发建设有限公司立即启动应急救援预案，调动现场应急车辆及人员将该工人送广州武警医院进行抢救，经医院抢救无效死亡。
三、 事故原因和性质
（一）直接原因。
（1）引进平台左侧拉杆连接用索具螺旋调整扣本体质量不合格，突然断裂。根据专家组技术分析报告和中国机械工程学会失效分析分会华南理工大学失效分析网点对该塔机出事的断裂件及同批次产品共4件M20索具螺旋调整扣进行失效分析，分析、检测结果表明：M20索具螺旋扣的材料化学成分C和Si含量偏高，不符合GB/T9440-1988标准中铁素体可锻铸铁KTH350-10的标准成分要求。M20索具螺旋扣材料的力学性能中抗拉强度、屈服强度、伸长率均低于《可锻铸铁件》（GB/T9440-2010）第3.2.1条KTH350-10的标准要求及《索具螺旋扣》（CB/T 3818-1999）第4.1条的标准要求。
2、引进平台左侧拉杆连接用螺旋扣材料金相组织显示石墨呈连续方向性极其明显的枝晶状分布，材料内在的铸造疏松缺陷促进发生早期迅速断裂。
（二）间接原因。
塔机生产厂家中联重科股份有限公司对塔机的引进平台左侧拉杆连接用索具螺旋调整扣产品质量把关不严，在抽检该批次产品时，只进行了外观表面的检验，没有按要求进行产品的材料成分及材料力学性能检测，没有及时发现索具螺旋调整扣不符合相关技术标准要求的隐患，违反了《中华人民共和国产品质量法》第十三条：“可能危及人体健康和人身、财产安全的工业产品，必须符合保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准；未制定国家标准、行业标准的，必须符合保障人体健康和人身、财产安全的要求。”
（三）事故性质。
经查阅相关监管工作台帐资料，对有关人员进行了询问笔录，建设单位、总包单位、监理单位、租赁单位、安装单位均具有在有效期内的相应资质，在塔机安装项目工程中，施工、租赁单位按要求对塔机生产（制造）许可证、产品合格证进行了检验，并在广州市白云区建设工程质量安全监督站进行了产权备案登记；安装单位按要求编制拆装方案、制定安全施工措施，并经施工单位技术负责人、总监理工程师签字实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督；安装前，施工单位按要求对安装人员进行了安全技术交底，查验上岗操作证，安排了专业技术人员现场监督，作业人员在安装过程中遵守安全施工规章制度和操作规程，按要求使用安全防护用具。经调查，建设单位、总包单位、监理单位、租赁单位、安装单位均已按照《建设工程安全生产管理条例》（***393号令）的要求履行了安全生产职责。塔机引进平台左侧拉杆连接用索具螺旋调整扣本体质量不合格，突然断裂是造成本次事故发生的主要原因。鹤龙街“6.7”高处坠落一般事故是一起非生产安全事故。
四、 对事故责任单位的处理建议
中联重科股份有限公司，作为塔机生产单位，生产产品质量不合格的索具螺旋调整扣作为塔机引进平台左侧拉杆连接使用，对产品质量把关不严，在抽检该批次产品时，只进行了外观表面的检验，没有按要求进行产品的材料成分及材料力学性能检测，没有及时发现索具螺旋调整扣不符合相关技术标准要求的隐患，违反了《中华人民共和国产品质量法》第十三条，对本起事故的发生负有主要责任，建议由区质量技术监督管理局与湖南长沙市质量技术监督管理部门进行接洽，由当地质量技术监督部门依据《产品质量法》第四十九条“生产、销售不符合保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准的产品的，责令停止生产、销售，没收违法生产、销售的产品，并处违法生产、销售产品（包括已售出和未售出的产品，下同）货值金额等值以上三倍以下的罚款；有违法所得的，并处没收违法所得；情节严重的，吊销营业执照；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”的规定对中联重科股份有限公司进行查处，并将处理的结果回复广州市白云区人民政府。
五、对涉事单位的责任认定和处理建议。
经调查取证，建设单位、总包单位、监理单位、租赁单位、安装单位均具有在有效期内的相应资质，并按照《建设工程安全生产管理条例》（***393号令）的要求履行了安全生产职责，建议免于追究建设单位、总包单位、监理单位、租赁单位、安装单位的责任。
特此通报
事故调查组
2015年1月26日
