南京市城乡居民基本医疗保险办法解读

　　2018年5月10日，市委市政府举行新闻发布会，对5月7日出台的《南京市城乡居民基本医疗保险办法》（宁政发〔2018〕75号）进行解读。

　　一、发展背景和整合过程

　　我市原居民医保2007年建立，覆盖六城区居民，参保122万余人，由市人社局负责组织实施。原新农合2003年建立，覆盖栖霞、雨花台两区的部分居民和新五区居民，参合171万余人，由市新农合领导小组负责组织实施。两项制度历经十多年的发展，为我市城乡基本医疗保障事业做出了积极贡献，为全面实现全民医保打下了扎实的基础，但由于两项制度分头发展、管理分割，两项制度之间、七区原新农合制度之间，缴费标准、保障待遇、医保目录、定点管理等差异较大，重复参保、重复建设问题凸显，人民群众要求城乡一体化的诉求和愿望日益紧迫。

　　按照国家和省有关整合工作的总体部署和要求，2017年2月28日，市政府印发《南京市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》（宁政发〔2017〕47号），正式明确在全市域范围建立统一的城乡居民医疗保险制度，并提出“三个同步”的要求，即整合理顺城乡居民医保管理体制与提高统筹层次同步，整合完善城乡居民基本医保制度与整合大病保险制度同步，建立统一的信息系统与优化经办服务同步。同时按照三个时间节点，有序推进整合工作，即2017年6月底前整合管理体制，2018年1月起建立统一的城乡居民医疗保险制度，2019年1月起实行全市统一的城乡居民医疗保障待遇。按照上述要求和时间节点，2017年6月底前原新农合已整体移交市区人社部门管理，并完成基金审计工作，2018年1月起建立了“一制多档”的城乡居民医保制度实施过渡。这次市政府宁政发〔2018〕75号的出台，标志着我市正式建立了城乡一体化的全市统一的城乡居民医保制度。目前，我们正按照市委市政府的部署要求，进一步细化整合措施，确保2019年1月起实行全市统一的城乡居民医疗保障待遇和大病保险待遇，真正实现覆盖范围、筹资政策、待遇保障、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”。

　　二、基本原则和主要内容

　　新制度认真贯彻党的十九大报告有关“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。”和“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的部署要求，以“三个坚持”作为整合的基本原则。一是坚持城乡统筹、保障公平。着力解决原两项制度政策待遇间的不平衡和不充分的矛盾，通过综合平衡实现全市城乡居民统一的医保政策待遇。二是坚持保障适度、总体待遇不降低。贯彻省市关于保障水平总体不降低的要求，对原两项制度合理化的政策采取就高不就低并优化完善；对保障农村居民体现城乡差别的惠民政策采取保留逐步统一；对两项制度差异较大的，合理规划、统筹平衡。三是坚持“保基本”和“保大病”相结合。合理确定涉及人员最广、老百姓感受最直接的门诊政策，完善优化城乡居民大病保险政策，通过“保基本”与“保大病”有效衔接，减轻城乡居民医疗费用负担，尤其是减轻困难人群的重特大疾病医疗费用负担，着力提高人民群众的幸福感和满意度。

　　按照上述原则，对梳理出的30多项政策待遇差异进行整合。 一是原两项制度合理化政策就高优化。30多项政策中有近20项差异化政策，在综合测算后拟全部统一就高设置，如统一药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施三个目录范围；统一住院、血友病门诊、精神病门诊等保障待遇；增加生育产前检查及住院分娩保障待遇；提高统一基金支付上限并建立连续缴费年限激励机制，同步统一大病保险政策待遇等。二是部分群体针对性倾斜精准保障。拟保留并统一80岁以上老人门诊、住院倾斜政策；重大疾病及基层部分手术医疗费用定额结算政策；艾滋病免费用药等。以及前期已实施的对最低生活保障家庭成员等9大类困难人员参保缴费给予全额补助，并实施大病保险倾斜政策。三是差异较大政策综合平衡弥合差异。重点整合了老百姓感受最直接的三项门诊政策：统一门诊统筹待遇，保障日常多发病的门诊医疗费用。建立门诊高费用补偿政策，在门诊统筹待遇基础上，对高额门诊医疗费用进行进一步的补偿。提升门诊大病待遇，重点保障恶性***、血透、腹透等重、特大疾病门诊医疗费用，在原城镇居民医保门诊大病病种基础上，将血友病纳入门诊大病保障范围，增加再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮病种待遇。

　　三、制度特点与效果分析

　　整合后，新制度不管是政策体系，还是保障水平均依据可持续发展的要求达到基本平衡，城乡居民医疗保障水平总体上得到优化提高，特别是对原新农合参保人员来说，整体水平提高程度高于原城镇居民。

　　一是参保范围覆盖城乡所有居民。不再区分城镇和农村户籍，除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括老年居民、其他居民、学生儿童、在校大学生等，执行分类分档缴费，体现权利义务对等。

　　二是与职工医保实行统一目录范围。参照城镇职工医保，统一城乡居民医保药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围，特别是国家新增包括***靶向高费用药等361种药品，对原新农合人员来说，药品从1000余种扩大到近3000种，保障品种与范围显著加大。

　　三是门诊保障多层次可衔接。重新规划门诊保障体系，即以门诊统筹“保基本”、门诊高费用补偿“做补充”，门诊大病“保大病”，同时增加门诊精神病等病种政策，保障居民各层次门诊医疗保障需求。特别是门诊大病政策，在原城镇居民新增三类病种，原新农合人员实际保障水平大幅提高，预计实际报销比例将提高15-40个百分点。

　　四是住院待遇水平总体提高。原七区新农合住院政策主要向区内基层医疗机构倾斜，市区三级医疗机构在报销比例及可报范围上相对较低，整合后住院保障待遇将普遍提高。经初步测算，各级医疗机构的实际报销比例将平均提高15个百分点左右。

　　五是实施统一大病保险制度。大病保险制度是基本医疗保险制度的重要补充。此次，市政府办公厅同步出台《关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见》（宁政办发〔2018〕 52号），在全市城范围内实施统一的大病保险制度，覆盖范围包括职工医保、城乡居民医保所有参保人群。在已享受城乡居民门诊大病和住院待遇、职工医保门诊特定项目和住院待遇基础上，所发生的自付的医疗费用在起付标准2万元以上部分，大病保险支付50%-70%，60%-80%，不设报销上限。

　　加大大病保险对困难群体的保障力度。通过减低起付标准、提高报销比例的方式，提高大病保险对城乡困难人群的精准保障。建立部门联动机制，实现基本医保、大病保险、民政医疗救助保障待遇有效衔接，同步结算。

　　六是就医就诊更加方便快捷。整合后，原新农合与原居民医保定点医院全部纳入医保定点，定点医院数量增加至1000余家，遍布全市城乡各个街镇、社区（村），参保人员就近就便就医就诊，也可在全市范围内实行首诊转诊，并享受即时刷卡就医结算等便民服务。

　　相关文件：市政府关于印发南京市城乡居民基本医疗保险办法的通知