黄州区武汉澳卓建筑工程有限公司529一般高处坠落事故调查报告

2021年5月29日21时左右，武汉澳卓建筑工程有限公司在黄冈产业园承建的武汉长海电力推进和化学电源有限公司建设项目104#厂房外墙水包砂施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人受伤，伤者于2021年6月6日在黄冈市中心医院医治无效死亡。本次事故造成直接经济损失180万元整。

在得知事故发生信息之后，市区两级党委政府领导高度重视，指示相关部门要妥善处置善后事宜，查明事故原因并依法问责。

根据《中华人民共和国安全生产法》(主席令13号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》（***第493号令）的规定，区政府于6月17日成立由区应急管理局牵头，区纪委监委、区人社局、区住建局、黄冈产业园管委会、市公安局黄州分局、区总工会、禹王街道办事处组成“5·29”一般事故调查组（以下简称：事故调查组），依法开展事故调查。

事故调查组为认真落实市区领导指示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，总结分析了事故主要教训， 提出了防范整改的措施建议。

一、事故相关单位及人员基本情况

（一）事故单位情况

武汉澳卓建筑工程有限公司（以下简称：澳卓公司），法定代表人：郑刚，公司类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：91420111MA4KRL8F0M，注册资本：壹仟万元整，住所：洪山区光谷一路以东雄楚大道以南长航蓝昌国际7号楼10层16号（仅限办公），成立日期：2017年3月15日，营业期限：2017年3月15日至2037年3月14日，经营范围：建筑工程、钢结构工程、装饰装修工程、市政工程、防水防腐保温工程、安防弱电工程、地坪工程、电子智能化工程的设计、施工；体育馆设计、施工、维护；机械设备、充电桩、标识、标牌的安装、销售及维修（依法须经审批的项目，经相关部门审批后方可开展经营活动）。安全生产许可证编号：（鄂）JZ安许证字〔2018〕019289，有效期：2021年6月3日至2024年5月10日。建筑业企业资质证书编号：D242083176，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级。

（二）事故相关人员情况

⒈王明华，死者，男，33岁，身份证号码：5226***********03X，住址：贵州省黄平县重安镇马场村库田组，澳卓公司油漆工，于2021年3月份左右与澳卓公司签订临时劳务合同。

⒉郑刚，男，40岁，身份证号码：4211***********039，住址：武汉市洪山区书城路82号23栋3单元402室，澳卓公司法定代表人。

⒊黎明君，男，48岁，身份证号码：4223***********513，住址：武汉市洪山区书上台子村103号，澳卓公司副总，武汉长海电力推进和化学电源有限公司建设项目104#厂房外墙水包砂项目负责人。

4．黎军华，男，50岁，身份证号码：4224***********07X，住址：湖北省荆州市沙市区红星路2号，澳卓公司施工现场负责人。

二、事故发生经过和技术分析

（一）事故发生经过

武汉长海电力推进和化学电源有限公司2019年6月13日，将黄冈产业园内武汉长海电力推进和化学电源有限公司船用化学电源生产能力提升建设项目104#、105#、201#厂房，发包给湖北长安建设集团股份有限公司进行建设，项目由中船重工海鑫工程管理（北京）有限公司进行监理。2021年3月16日，湖北长安建设集团股份有限公司将主体完工后的104#厂房水包砂外墙施工分包给武汉澳卓建筑工程有限公司。

2021年5月29日19时左右，澳卓公司油漆工王明华找到同班组工友李景明商量，晚上抽时间把104#厂房1-2/H轴一层钢框推拉门上面外墙水包砂做完，第二天就可以回贵州老家。20时40分左右王明华见湖北长安建设集团股份有限公司安全员巡查完后，就约李景明就来到104#厂房北侧1-2/H轴一层钢框推拉门处，打开已架设好的夜间作业照明灯，约20时50分左右两人上到停在旁边的曲臂车操作平台上，佩戴好安全帽和安全绳后，王明华使用遥控装置将曲臂车操作平台，升至104#厂房1-2/H轴一层钢框推拉门上方雨棚进行外墙水包砂作业（雨棚长5.1米，宽3米，距地面5.3米），李景明站在操作平台上对雨棚左侧上方墙面进行贴缝作业（以面向104#厂房1-2/H轴一层钢框推拉门为准），而王明华则从操作平台上下到雨棚上对右侧上方墙面进行贴缝作业，王明华在作业过程中为方便操作，擅自将安全绳系在自己腰部一端的安全扣解开，将安全绳摘除，21时10分左右，王明华作业至雨棚右侧边缘时一脚踏空，由于没有安全绳的保护，摔落到雨棚右侧下方混凝土散水地面（见***），导致其倒地受伤。

（二）技术分析

⒈按照中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局联合中国国家标准化管理委员会于2008年10月30日发布的《高处作业分级》（GB/T3608-2008）规定“所谓高处作业是指凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业。通过最低坠落着落点的水平面，称为坠落高度基准面。在作业位置可能坠落到的最低点，称为该作业位置的最低坠落着落点。作业区的高处作业高度是指作业区各作业位置至相应坠落高度基准面之间的垂直距离中的最大值。高处作业按级别可分为：一级高处作业（作业高度为2-5米），二级高处作业（作业高度为5-15米），三级高处作业（作业高度为15-30米）和特级高处作业（作业高度在30米以上）”。按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）的规定，在高处作业施工前，应逐级进行安全技术教育及交底，落实所有安全技术措施和人身防护用品，未经落实不得进行施工。

根据分析，死者的跌落高度为5米以上，该施工作业属于二级高处作业，死者作业时以雨棚作为作业平台，雨棚四周边缘无防护措施，死者擅自摘除安全绳，具备直接引起坠落的客观因素。

三、事故善后处置及应急救援评估

事故发生后，现场工友李景明立即打电话给现场负责人黎军华，约5分钟左右，黎军华和另一名工友殷永胜***到现场，殷永胜主动要求***将王明华送往医院，同时黎军华拨打“120”急救电话，殷永胜的车行驶至中粮大道中粮九号院时与赶来的“120”急救车会合，将王明华转至“120”急救车送往黄冈市中心医院进行救治，随后黎军华打电话给湖北长安建设集团股份有限公司项目经理张立勇和澳卓公司项目负责人黎明君，张立勇和黎明君约23时左右赶到黄冈市中心医院，缴费办理完住院相关手续后通知伤者家属，伤者家属于2021年5月30日晚到达黄冈市中心医院。2021年6月6日因医治无效，黄冈市中心医院宣布王明华死亡。王明华死亡后，澳卓公司迅速成立善后赔偿工作小组，积极与死者家属协商赔偿相关事宜，双方于2021年6月8日达成赔偿协议，2021年6月9日签订赔偿协议，当日澳卓公司支付王明华家属死亡赔偿金160万元整。此次事故善后处理中，家属情绪稳定，澳卓公司支付住院费及家属接待费共20万元整，支付死亡赔偿金160万元整，共计180万元整，未造成其它社会不良影响。

四、事故信息上报核查情况

2021年5月29日21时10分左右，王明华从雨棚坠落。21时15分黎军华拨打“120”急救电话，21时30分左右黎军华打电话张立勇和黎明君报告事故情况，张立勇要求澳卓公司立即停止施工，迅速查明事故原因，吸取事故教训，及时报告事故处理进展情况。2021年6月6日王明华死亡后，黎明君立即向澳卓公司负责人郑刚报告了情况，郑刚要求黎明君积极与死者家属协商赔偿事宜，忘记向张立勇报告王明华已死亡的情况，直至6月8日19时30分左右与死者家属达成赔偿协议后郑刚才向张立勇打电话报告处理情况，张立勇接到情况报告后，立即打电话向黄冈市住建局安监站、武汉长海电力推进和化学电源有限公司、中船重工海鑫工程管理（北京）有限公司报告事故情况。

根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法规规定，经事故调查组调查，澳卓公司主观上无故意迟报生产安全事故意愿，但是客观上构成迟报生产安全事故的事实，构成迟报生产安全事故。

五、相关单位履职尽责情况

（一）禹王街道办事处。作为属地政府，该单位已明确一名分管副主任负责与黄冈产业园对接协调安全生产工作，自今年2月以来，多次配合相关职能部门到黄冈产业园企业及在建项目开展现场安全检查。

（二）武汉长海电力推进和化学电源有限公司。该单位为黄冈产业园武汉长海电力推进和化学电源有限公司建设项目业主方，在项目施工期间，该单位成立工程建设项目部，明确人员及分工，依据项目设计要求，对工程项目开展相关管理工作，对监理及施工项目部上报资料进行审查，对工程施工情况进行***，采用现场检查、远程抽查方式开展作业现场安全巡查、抽查工作，对四级风险作业进行重点巡查和督导，填写施工现场检查卡，对存在的隐患下达专业安全检查违章记分通知书，要求监理方和总承包方督促整改到位。

（三）中船重工海鑫工程管理（北京）有限公司。作为武汉长海电力推进和化学电源有限公司建设项目监理单位，在项目施工期间成立监理项目部，安排专业监理人员，编制监理规划、监理实施细则、方案等，内部进行培训教育，结合项目管理实施规划和施工进度计划进行***管理，审查各类施工方案、特殊工种、特种作业人员报审表等相关资料，进行技术交底，开展现场监督巡查检查，填写监理日志、旁站监理记录表、检查问题通知单，督促总包单位整改相关隐患。

（四）湖北长安建设集团股份有限公司。作为武汉长海电力推进和化学电源有限公司项目建设总承包单位，在项目施工期间成立施工项目部，配备项目管理人员及专职安全员，严格按照项目设计要求进行施工；对劳务合同、特种人员资格证进行核查，组织施工前技术交底、安全培训及准入考试；配合业主、监理单位共同管理，每天至少三次对现场作业施工点进行安全巡查，每半月组织施工现场问题自查；每月组织各个专业分包单位负责人和班组核心人员开展安全生产工作例会，对存在的问题进行总结分析。

六、事故原因、责任和性质认定

经现场勘察、调查取证、技术分析，认定事故的直接原因和间接原因。

(一)直接原因

王明华未取得特种作业（高处作业）操作资格，擅自从事夜间高处作业，且擅自摘除系在身上的安全绳，是导致此次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

⒈澳卓公司安全教育和培训不到位，未按规定对从业人员进行安全生产三级安全教育培训，员工不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能。

⒉澳卓公司安全管理不到位，未严格落实夜间巡查制度，未能及时发现并制止王明华违章作业，导致发生事故。

⒊澳卓公司未建立安全生产责任制度（未与员工签订安全生产责任书）、安全隐患排查治理不到位（隐患排查治理资料档案不全）、特种作业人员管理不到位（未对王明华的高处作业资格进行审查、未如实向总承包方上报特种作业人员情况）、未建立事故报告制度。

（三）事故性质认定

经事故调查组调查认定，武汉澳卓建筑工程有限公司“5·29”高处坠落事故是一起迟报的一般生产安全责任事故。

七、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

澳卓公司在本起事故中负有管理不到位的责任的行为，建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法 》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出行政处罚。

（二）对事故相关责任人员的处理建议

⒈王明华，死者，未取得特种作业（高处作业）操作资格，未向澳卓公司现场负责人申请，在未经允许的情况下擅自进行夜间高处施工作业，并且摘除系在身上的安全绳，对事故的发生负有直接责任，因其在事故中死亡，建议免于追究责任。

⒉郑刚，澳卓公司法定代表人。未履行安全生产法定职责，在事故中负有主要领导的责任。事故信息上的过程中存在迟报行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（六）项规定，建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条的规定，对其作出行政处罚。

⒊黎明君，澳卓公司项目负责人。未履行安全生产职责，未对项目施工作业人员特种作业（高处作业）资格进行审查，对事故负有领导责任，建议澳卓公司按照企业规章制度及管理规定予以处理。

4.黎军华，澳卓公司项目现场负责人。未履行安全生产管理职责，未按要求落实夜间安全巡查制度，未及时发现并制止王明华违规作业，对事故负有管理责任，建议澳卓公司将其调离岗位并按企业管理规定予以处理。

八、事故防范措施建议

为认真汲取事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和生产安全薄弱环节，强化安全生产管理，促进安全健康发展，提出如下措施建议：

⒈澳卓公司要立即采取有效措施，严格安全生产风险管控，加强企业内部管理，要加强对施工人员安全教育培训，特别是要重视日常管理，防止各项规章制度流于形式；认真落实隐患排查制度，切实加强安全生产主体责任落实，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，把安全生产责任落实到岗位、落实到每个人；强化企业全员培训，强化警示教育，强化作业现场安全管理，加强停工休息期间的安全巡查管理，杜绝无计划施工作业，防止各类事故的发生；加强信息报送，特别是事故方面信息上报工作。

⒉湖北长安建设集团股份有限公司要认真落实企业主要负责人安全生产法定职责；要经常性督促分包单位开展安全生产隐患排查整治工作，重点检查各类人员安全教育、持证上岗情况，对分包单位上报的各类信息要认真核对，特别是各类人员的安全教育培训是否到位，特种作业人员是否具备操作资格；要督促各分包单位落实安全生产责任制，加强施工现场安全管理情况。

⒊加强安全隐患排查和监督。全区各行业主管部门和属地政府要切实履行行业监管和属地管理职责，对施工现场进行监督和指导，及时消除事故隐患；要加大巡查力度，重点检查从业人员是否存在冒险作业、现场安全防护措施落实情况等安全问题，坚决遏制类似事故发生；开展对全区相关生产经营单位生产安全事故报告等相关规定的教育培训，加强事故信息上报，杜绝迟报、谎报、瞒报安全生产事故。

“5·29” 事故调查组

2021年10月10日