佛山市人力资源和社会保障局佛山市卫生和计划生育局关于部分国家医保谈判药品门诊特定病种治疗外购用药相关医保支付事项的通知
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于2022年05月17日发表
市社会保险基金管理局,禅城、南海、高明、三水区人力资源和社会保障局，顺德区民政和人力资源社会保障局，各区卫生和计划生育局，市内各定点医疗机构，重特大疾病特殊药品补偿目录购药指定药店:
根据《广东省医疗保障局 广东省人力资源和社会保障厅关于转发国家医疗保障局关于将17种抗***药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（粤医保发〔2018〕1号）、《关于做好前期国家谈判抗***药品医保支付标准和采购价格调整的通知》（医保办发〔2018〕4号）、《关于执行2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关问题的通知》（粤人社发〔2017〕221号）、《广东省卫生计生委等七部门转发关于做好国家谈判药品集中采购的通知》（粤卫函〔2016〕985号）的文件精神，为了更好地保障参保人的医疗待遇，市内各定点医疗机构要认真做好国家谈判药品和省特殊药品的管理服务工作，落实药品外购廉政风险防范工作。现将有关事项通知如下：
一、从本通知印发之日起，如参保人患有恶性***疾病，在本市内指定定点医疗机构（名单详见***1）进行恶性***（放疗）、恶性***（化疗、热疗）等门特病种治疗，需使用国家医保谈判药品目录中的阿扎胞苷、西妥昔单抗、阿法替尼等19种药物（具体见***2)，而就诊医疗机构出现药品短缺，无法及时提供治疗所需药物的情况时，可依据当次治疗主诊医师处方（以下简称“外购药处方”）选择在我市重特大疾病特殊药品补偿目录购药指定药店（以下简称“指定药店”）购买上述药品，发生的药品费用按照我市基本医保的相关政策进行报销，从基本医疗保险基金支出。相关指定医疗机构名单由市社会保险基金管理局根据实际情况定期进行调整并向社会公布。
二、指定医疗机构出现药品短缺，无法及时提供恶性***疾病治疗所需药物而需要参保人到指定药店购药前，须为参保人在佛山市社会保险信息系统医疗支付管理系统（以下简称“医保系统”）中办理外购药处方录入并审核手续：确定病人须后续在门诊使用的药品名称、数量、疗程等信息，以及审核其病种诊断及药品使用适应症是否符合国家规定的医保支付范围，核定完成后，每次外购药处方的信息才予以录入医保系统，并出具由该定点医疗机构加具印章、主诊医师签名确认的处方，交参保人到指定药店购买。如用药方案需要变更，医疗机构需在医保系统进行变更登记。各医疗机构在开具外购药处方时，一定要判定该参保人符合享受恶性***（化疗、热疗）和恶性***（放疗）待遇的前提才可以进行外购药报销。
三、指定药店须核对该参保人有效身份证明材料（参照《佛山市基本医疗保险待遇申办规定》第三十七条、三十八条规定）、外购药处方有效期（以开具处方的当天起算不超三天）以及在医保系统的外购药处方信息与纸质处方信息是否一致，一致的当次购药的药品费用按照《佛山市基本医疗保险管理办法》关于门诊特定病种待遇享受的相关规定纳入核报范围，不一致的，基本医保基金不予支付。属于参保人自负的部分，由参保人与指定药店直接结算。因特殊情况在指定药店不能现场即时结算的医疗费用，由指定药店先挂账处理，待问题解决后再予现场即时结算，并向参保人做好解释工作。
四、参保人使用外购药品的安全责任由主诊医疗机构、医师、指定药店、患者个人共同保障并依法承担相应责任。其中处方真实性、用药合理性由定点医院负责，药品真假及质量安全由指定药店负责。参保人使用上述外购药品需注射等配套医疗服务以保障药品使用的，由开具处方的主诊医疗机构予以解决。因医疗机构无法正常提供相关治疗药物，需外购用药而对参保人的用药治疗效果产生不良影响，经法定鉴定判断相关行为与损害的因果关系和责任程度后，由相关责任单位和个人承担。
五、经审核纳入医保基金核报范围的外购药品费用，属参保人自付部分的，按照我市《大病保险管理办法》的相关规定纳入赔付范围。
六、相关药品的医保支付标准严格按照上级规定执行，药品实际价格低于医保支付标准的，按实际价格予以医保结算。如谈判药品医保支付标准和限定支付范围有变动，以最新文件为准。***2中的谈判药品的仿制药支付标准暂时按仿制药实际市场销售价格执行。
七、在指定药店发生的上述药品费用，由所属区社会保险基金局按照定点医疗机构门诊特定病种结算的有关规定与指定药店结算，并按属地管理原则，由所属区社会保险基金管理局负责协议管理。
***：1.指定定点医疗机构名单
2.指定药店外购药药品清单
佛山市人力资源和社会保障局 佛山市卫生和计划生育局
2019年1月15日
