汕头市人力资源和社会保障局关于进一步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹的意见

各区（县）人民政府、市直各有关部门：

为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，深化医疗保险制度改革，提高医疗保险基金使用效率，切实减轻参保居民医疗费用负担。经市政府同意，现就我市进一步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹提出如下意见：

一、适用范围

按规定缴纳全年医疗保险费的城乡居民基本医疗保险参保人（以下简称参保人），均可享受门诊统筹医疗保险待遇。参保人在年度中途参保的，不享受普通门诊统筹待遇。

二、基金筹集

城乡居民普通门诊统筹待遇由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付，参保人个人不再另行缴费。

普通门诊统筹费用支出与住院费用、门诊特定病种等费用支出分别列帐，统一管理。

三、定点管理

城乡居民普通门诊统筹定点医疗机构为我市各基本医疗保险定点医疗机构。实施基本药物制度的未纳入本市定点医疗机构的村卫生站，其医师由镇卫生院统一聘用的，可由其聘用的镇卫生院统一向社会保险经办机构申请联网，联网后的村卫生站可作为城乡居民普通门诊统筹医疗服务网点。

四、普通门诊统筹支付范围和支付标准

（一）支付范围。

参保人在本市定点医疗机构（含已联网的村卫生站，下同）门诊就医发生的符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的基本医疗费用，纳入普通门诊统筹支付范围。

（二）支付标准。

参保人就医发生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金的支付标准为：一般诊疗费，按70％的比例支付；其他门诊基本医疗费用，按50％的比例支付。

支付限额：统筹基金支付参保人普通门诊统筹费用限额（含一般诊疗费）为一档20元，二档80元。今后随参保人个人缴费水平提高而适时提高。

普通门诊统筹费用限额在当年度使用，不结转。

五、就医结算管理

（一）城乡居民普通门诊统筹医疗费用结算：参保人凭本人或其家庭成员的社会保障卡（未领取社会保障卡的凭二代身份证或其他参保凭证）到定点医疗机构就医。定点医疗机构要认真核实参保人身份（本人或其家庭成员），及时将就医信息录入计算机上传至社会保险经办机构。参保人在定点医疗机构门诊就诊的基本医疗费用，属统筹基金支付的由定点医疗机构按规定记账，超过支付限额以及属个人支付部分，由定点医疗机构和参保人直接结算。参保人就医时未能提供有效证明的，定点医疗机构不予记帐，社会保险经办机构也不再补发相关待遇。

（二）定点医疗机构为参保人提供普通门诊服务必须严格遵守医疗常规和医疗保险的有关规定，合理检查，合理治疗，合理用药。

提供门诊服务的定点医疗机构要将注册在该机构的执业医师（含助理医师、村卫生站的乡村医生）及药学技术人员的相关资料报社会保险经办机构，由社会保险经办机构在医保系统中备案。未在定点医疗机构注册并报经社保经办机构备案的医师开具的处方及处方没有药师签名的（未设药师的村卫生站除外），城乡居民医疗保险统筹基金不予支付。

参保人发生的一般诊疗费由定点医疗机构记帐的，定点医疗机构应记录参保人姓名、性别、年龄、住址、联系电话、就医日期、就医凭证名称及号码、疾病诊断名称、医疗费用金额等资料（表格样式由市社保基金管理局制定），由参保人签名确认，并保留门诊诊疗情况记录备查。

（三）定点医疗机构为参保人提供门诊服务及门诊统筹费用记账结算等具体办法，由社会保险经办机构与定点医疗机构在签订的协议中约定。社会保险经办机构要加强对普通门诊统筹费用支出的审核、结算。

六、其他问题

（一）2014年9月1日起，参保人发生的一般诊疗费，在普通门诊统筹费用支付限额以内的部分由统筹基金予以支付，超过支付限额的部分由参保人自付。本意见正式实施之日起，城乡居民基本医疗保险统筹基金不再按照《关于将一般诊疗费纳入基本医疗保险支付范围的通知》（汕人社〔2011〕263号）的规定支付参保人发生的一般诊疗费记账费用。

（二）本意见自2014年9月1日起施行，有效期至2016年12月31日。

汕头市人力资源和社会保障局

2014年8月28日

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