汕头市人民政府关于印发汕头市基本医疗大病保险办法的通知

汕府〔2018〕66号

各区县人民政府，市政府各部门、各直属机构：

  《汕头市基本医疗大病保险办法》业经汕头市人民政府第十四届29次常务会议讨论通过，现予印发，请认真贯彻实施。

汕头市人民政府

2018年7月23日

汕头市基本医疗大病保险办法

第一条　为进一步完善汕头市基本医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据国家和省关于大病保险制度的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条　本办法所称的基本医疗大病保险（以下简称大病保险），是指本市基本医疗保险参保人，发生的合法的基本医疗费用中，个人负担在大病保险起付标准以上的部分，给予进一步保障的制度。

第三条　市人力资源社会保障部门负责组织实施本办法。

区县人力资源社会保障部门负责本行政区域内的大病保险工作。

社会保险经办机构负责本办法实施的具体经办工作。

卫计、财政、发展改革、民政、保险监管等部门按照各自职责做好大病保险工作。

第四条　本市大病保险的覆盖范围为本市基本医疗保险参保人（以下简称参保人），包括职工医保参保人和城乡居民医保参保人（含当年度出生、随母亲享受本市基本医疗保险待遇的新生儿）。参保人住院及家庭病床发生的合法的基本医疗费用，在享受基本医疗保险统筹待遇的基础上享受大病保险待遇。参保人享受待遇的时间与享受基本医疗保险待遇的时间一致。

第五条　本市大病保险实行市级统筹。参保人享受大病保险不需另行缴纳费用，按当年度基本医疗保险统筹基金收入5%左右的标准安排大病保险的资金，并随基本医疗保险统筹基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。大病保险支出由职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金分别列支，分账核算。

第六条　大病保险的起付标准为15000元，参保人属于特困供养人员的，起付标准为3000元；属于建档立卡贫困人员、最低生活保障对象的，起付标准为4500元。

第七条　参保人一个结算年度内住院及家庭病床发生的合法的基本医疗费用中，个人负担部分累计在起付线以上至20万元（含）以内的部分，由大病保险承保人支付60％；累计超过20万元以上的部分，由大病保险承保人支付70％；一个年度内大病保险累计最高支付限额为50万元。

参保人属于特困供养人员的，大病保险各档次的支付比例分别提高20个百分点；参保人属于建档立卡人员、最低生活保障对象的，各档次支付比例分别提高10个百分点。参保人属于特困供养人员、建档立卡人员、最低生活保障对象的，大病保险不设年度最高支付限额。

参保人未办理异地转诊手续而在本统筹区以外协议医疗机构住院就医或者因急诊（症）抢救需要在本统筹区以外的非协议医疗机构住院就医的，其大病保险支付比例按本条第一、二款规定的支付比例下调20个百分点。

第八条　参保人在本市联网结算的医疗机构发生的属于大病保险支付范围的医疗费用，由医疗机构记帐后向社保经办机构结算。参保人垫付医疗费用的，应当于出院之日（家庭病床从撤床之日）起12个月内到社保经办机构办理费用报销手续，逾期不予受理。

第九条  大病保险的承保人通过政府采购方式在符合资质条件的商业保险机构中选定，正常采购不能确定承办机构的情况下，由市政府明确承办机构的产生办法。确定承保人的具体工作由市社会保险经办机构负责。

第十条　商业保险机构承办大病保险的，实行合同管理。市社会保险经办机构应当与商业保险机构签订服务合同，合同期限原则上不低于3年。服务合同应当遵循收支平衡、保本微利的原则，在合同中约定商业保险机构的盈利率和因政策性原因给商业保险机构带来亏损时，合理亏损部分的分摊比例等。

第十一条  大病保险承保人应当规范资金管理，主动接受社会监督，及时向社会公开大病保险合同签订、筹资标准、待遇水平、支付流程和年度收支等情况。

第十二条  市社会保险经办机构应当及时将采购文件和合同文本等相关材料报市人力资源和社会保障部门备案。

第十三条　本办法所指合法医疗费用，指参保人因住院、家庭病床等就医发生的符合本市医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及医疗保险相关规定的医疗费用。

第十四条  大病保险的保险费用所需资金、待遇标准需要调整时，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出方案，报市人民政府批准后执行。

第十五条　本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十六条  本办法自2018年8月1日起施行，有效期至2023年7月31日止。有效期届满，经评估认为需要继续施行的，根据评估情况重新修订。

关于《汕头市基本医疗大病保险办法》的解读

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