关于航城街道宝星智荟城1号楼二楼1013触电死亡事故的调查报告

　　2019年10月13日,航城街道钟屋社区宝星智荟城1号楼2楼发生一起触电事故,造成一人死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(***令第493号)的要求,由区应急管理局牵头、宝安公安分局、区住房建设局、区总工会等部门参与,组成事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:

　　一、事故发生单位及工程概况

　　(一)事故发生单位

　　1.施工单位:段学文个体施工队(主要负责人段学文,男,46岁,湖北省黄梅县人),未在工商部门登记注册,无固定经营场所及固定的从业人员。段学文长期从事水电安装工作,未取得特种作业操作证书(低压电工操作证)。

　　2.物业管理单位:深圳市宝星依力物业服务有限公司(以下简称宝星依力物业公司),法定代表人为吴焕新,主要负责人为总经理张永生,成立日期:2016年06月16日,统一社会信用代码:91440300MA5DEQB562,主体类型:有限责任公司(法人独资),住所:深圳市宝安区西乡街道洲石路车海城二楼,系宝星智荟城物业服务公司。

　　(二)事故相关单位概况

　　1.总包单位:广州大师装饰设计工程有限公司(以下简称广州大师公司),法定代表人:余浩,成立日期:2017年7月28日,企业类型:其他有限责任公司,统一社会信用代码:91440101MA59R4NX91,住所:广州市增城区新塘镇广深大道西1号1幢602-604房,经营范围:建筑装饰和其他建筑业。该公司未取得建筑业企业资质证书,无住房城乡建设部2014年印发的《建筑业企业资质标准》中建筑装饰装修工程设计与施工的资质。

　　2.建设方:泽海健身管理(深圳)有限公司(以下简称泽海健身公司),法定代表人:姚楚海,成立日期:2019年05月15日,统一社会信用代码:91440300MA5FLUJ23N,主体类型:有限责任公司,住所:深圳市宝安区新安街道大浪社区前进一路92号玖悦雅轩26B,该公司在宝星智荟城1号楼2楼开了一家名为“深圳SeeNext健身俱乐部”的新店。

　　3.深圳市宝星依力投资发展有限公司(以下简称宝星投资公司),法定代表人:吴焕新,成立日期:2002年01月22日,统一社会信用代码:9144***********22W,主体类型:有限责任公司(中外合资),住所:深圳市宝安区航城街道宝星智荟城5栋2楼。

　　4. 深圳中深国投资产管理有限公司(以下简称中深国投公司)法定代表人:凌敬舒,成立日期:2015年12月14日,统一社会信用代码:9144***********26U,主体类型:有限责任公司,住所:深圳市南山区粤海街道科发路嵘兴通信504。

　　5.政府安全监管属地部门:宝安区航城街道办事处(以下简称航城街道办)

　　(三)事故工程概况

　　2018年1月1日,宝星投资公司委托宝星依力物业公司负责宝星智荟城的物业管理服务事宜,双方签订了《物业服务合同》,建筑面积:63347.18平方米,其中约定由宝星依力物业公司负责宝星智荟城物业管理区域内的“物业共用部位的维修、养护和管理;物业共用设施设备的运行、维修、养护和管理等 ”。2018年12月15日,宝星投资公司将宝星智荟城1号楼1-8层的物业出租给中深国投公司使用,双方签订了《物业租赁合同》,其中建筑面积:7941.93平方米,用途:研发办公。

　　2018年12月15日,中深国投公司委托宝星依力物业公司负责宝星智荟城1号楼1-8层的物业管理服务,双方签订了《宝星智荟城物业管理服务合同》,物业管理费用:每月9.5元/平方米,其中合同约定:宝星依力物业公司负责物业管理区域内的物业共用设施、设备和共用部位的维修、养护和管理等。2019年5月13日,中深国投公司将宝星智荟城1号楼201室出租给泽海健身公司,双方并签订了《房屋租赁合同》,承租面积约为900平方米,每月租金约为12.07万元。

　　2019年6月7日,泽海健身公司主要负责人姚楚海与广州大师公司签订了《装修装饰工程施工合同》,约定由广州大师公司负责宝星智荟城1号楼201室“深圳宝安SeeNext健身俱乐部装修装饰工程”(以下简称健身俱乐部装修工程)的具体施工事宜,施工方式:部分包工包料,合同价款约为72万元,施工面积约为900平方米,广州大师公司任命霍习军为项目经理。

　　2019年8月,广州大师公司项目经理霍习军通过许泽良的介绍将健身俱乐部装修工程的水电安装项目以包工不包料形式发包给段学文个体施工队,双方未签订施工合同,口头约定:水电安装项目款为3万元(事发前已结算1.4万元)。2019年8月,段学文与其子段吕二人到健身俱乐部进行水电装修施工。

　　二、事故经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2019年10月5日,泽海健身公司健身俱乐部的冲凉房需要装热水器,后通知段学文需要接条电线到冲凉房供热水器取电。10月13日16时45分许,段学文独自一人到宝星智荟城1号楼2楼电梯前室,其通过木梯从电梯前室北侧的天花板检修口处爬入吊顶夹层内进行接电线的准备工作。10月13日21时许,段学文儿子段吕在1号楼2楼电梯前室的吊顶夹层内发现段学文(死者)。

　　经查:

　　1. 事发位置在宝星智荟城1号楼2楼电梯前室的天花板吊顶夹层内,事故区域属于物业共用部位,该部位是宝星依力物业公司管理区域。事故区域线路电源控制开关在2楼配电室,配电室配有门锁,只有宝星依力物业公司工作人员才能打开配电室,其他人员无法打开配电室进行断电。

　　2. 事发前,段学文个体施工队仅有两名工人(段学文及段吕),二者皆未取得特种作业操作证书(低压电工操作证),该施工队从事水电安装工作不具备安全生产条件。段学文安全意识淡薄,在进入涉事天花板夹层内作业前,未穿戴绝缘防护用品,未通知物业断电,未进行验电,冒险进入空间狭小、情况复杂的天花板吊顶夹层内进行接电线的准备工作。

　　3. 经科盛康源质检技术服务有限公司现场勘查鉴定:

　　(1)经勘查,段学文独自一人进入充满电线天花板吊顶夹层作业且未停电,不满足 GB 261***.1-2010《电业安全工作规程 第 1 部分:热力和机械》第3.5.3条规定:不准靠近或接触任何有电设备的带电部分,特殊许可的工作,应执行标准 DL 408《电业安全工作规程(发电厂和变电所电气部分)》中的有关规定;(其中DL 408-1991第66条规定:在全部停电或部分停电的电气设备上工作,必须完成下列措施:一、停电;二、验电;三、装设接地线;四、悬挂标示牌和装设遮拦)。

　　(2)测得螺纹吊杆与消防管道之间电压为 AC236.3V,与金属保护导管之间电压为 AC236.7V,与金属线槽之间电压为 AC236.4V,与金属通风管道之间电压为 AC236.4V,与天花板金属龙骨之间电压为 AC236.4V。

　　(3)涉事螺纹吊杆与应急照明电线形成通路,一直处于带电状态,且螺纹吊杆未与其他金属连接。事发时,涉事者未关闭电源独自一个人进入天花吊顶夹层,夹层里空间狭小且周围布满金属导体。当涉事者从检修口一直往内爬,左手肘部不小心触碰到涉事螺纹吊杆,同时身体其他部位触碰到金属导体,从而电流形成回路,造成本次事故。

　　4. 宝星依力物业公司未认真排查整治宝星智荟城1号楼2楼电梯前室共用设施部位(天花板夹层内)用电隐患,未采取技术、管理措施消除该部位存在的事故隐患。

　　5. 广州大师公司违法承接装修装饰工程,公司及项目经理霍习军违法将水电安装项目发包给不具备安全生产条件的段学文个体施工队。

　　6. 泽海健身公司及主要负责人姚楚海将健身俱乐部装修工程发包给无装修装饰施工资质的广州大师公司。

　　(二)事故救援情况

　　事故发生后,死者儿子段吕与许泽良于10月13日20时许,在宝星智荟城1号楼2楼电梯前室天花板夹层处找到段学文(已无生命迹象),后消防救援人员赶到事故现场将段学文遗体从天花板夹层放到地面。广东南天司法鉴定所对段学文做了死亡原因鉴定,并出具了《司法鉴定意见书》(粤南[2019]法病鉴字第70号),法医病理学诊断:段学文左肘外侧皮肤有电流斑,段学文符合电击死。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　(一)事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者段学文,男,46岁,湖北省黄梅县人。

　　(二)事故造成的直接经济损失情况

　　事故造成直接经济损失约人民币95万元(初步协商善后赔偿款)。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　1. 事故区域天花板吊顶夹层内涉事金属螺纹吊杆与应急照明电线连通,处于带电状态,存在事故隐患。

　　2. 段学文安全意识淡薄,在未采取任何安全防护措施、未通知宝星依力物业公司断电且未进行验电的情况下,自行爬入空间狭小、情况复杂的天花板夹层内进行接电线的准备工作,在爬行中其肘部不慎触碰到带电的金属螺纹吊杆,同时身体其他部位触碰到金属导体,从而电流形成回路,触电身亡。

　　(二)间接原因

　　1. 段学文未取得特种作业操作证(低压电工操作证),段学文个体施工队在不具备安全生产条件的情况下承接水电安装项目。

　　2. 宝星依力物业公司未认真排查整治宝星智荟城1号楼2楼电梯前室共用设施部位(天花板夹层内)用电隐患,未采取技术、管理措施消除该部位存在的安全隐患。

　　3. 宝星依力物业公司总经理张永生未认真履行安全管理职责,对宝星智荟城1号楼2楼的共用设施部位(天花板夹层内)用电检查不力,未及时消除该共用设施部位存在的生产安全事故隐患。

　　4. 广州大师公司违法承接装修装饰工程,违法将水电安装项目发包给不具备安全生产条件的段学文个体施工队。

　　5. 广州大师公司项目经理霍习军未认真履行安全管理职责,违法将水电安装项目发包给不具备安全生产条件的段学文个体施工队。

　　6. 泽海健身公司及主要负责人姚楚海将健身俱乐部装修工程发包给无装修装饰施工资质的广州大师公司。

　　(三)事故性质

　　调查组认为,航城街道宝星智荟城1号楼2楼“10·13”触电死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

　　(一)事故责任单位

　　1.宝星依力物业公司未认真排查整治宝星智荟城1号楼2楼电梯前室共用设施部位(天花板夹层内)用电隐患,未采取技术、管理措施消除该部位存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2.广州大师公司违法承接装修装饰工程,违法将水电安装项目发包给不具备安全生产条件的段学文个体施工队。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　3.泽海健身公司将健身俱乐部装修工程发包给无装修装饰施工资质的广州大师公司,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定,应对本起事故负一定责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　(二)事故责任人员

　　1.段学文个体施工队在作业人员未取得特种作业操作证(低压电工操作证)的情况下违法承接项目,不具备安全生产条件;施工作业前,未进行断电、验电作业,造成事故发生,对本起事故负有责任;段学文的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定,涉嫌重大责任事故罪,对本起事故负有责任。鉴于其已死亡,建议免于追究其责任。

　　2.宝星依力物业公司总经理张永生未认真履行安全管理职责,对宝星智荟城1号楼2楼的共用设施部位(天花板夹层内)用电检查不力,未及时消除该共用设施部位存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　3.广州大师公司项目经理霍习军未认真履行安全管理职责,将涉事水电安装项目非法发包给不具备安全生产条件的段学文个体施工队,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定,应对本起事故负有管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　1.泽海健身公司主要负责人姚楚海将健身俱乐部装修工程发包给无装修装饰施工资质的广州大师公司,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定,对本起事故负有一定责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　(三)政府安全监管属地部门监督管理情况

　　1.航城街道办健全了街道安委会组织架构体系,签订了安全生产责任书,每月定期召开工作会议专题研究安全生产工作,组织相关单位专题研究小散工程和零星作业监管工作,不定期对街道小散工程和零星作业安全生产情况进行检查。

　　2.航城街道安委办遵循并督促各单位执行《航城街道实行党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行办法(试行)》(航工委办〔2016〕2号)等文件有关要求,研究制定了航城街道小散工程安全管理工作方案,制定并组织开展航城街道2019 年安全生产专项整治行动,细化社区工作站责任清单优化小散工程检查方式,做好小散工程备案和监管工作。

　　3.航城街道城建办履行了小散工程备案工作,目前共备案小散工程104项;每周定期对备案项目开展日常巡查抽查,今年以来共出动604人次,发现隐患905处,整改安全隐患775 处;2019年以来陪同区住房建设局督查了街道辖区5个小散工程备案点,发现隐患45处,已全部整改。

　　综上,航城街道办及其相关职能部门按上级和相关文件要求开展了安全生产监管工作,未发现其存在履职不到位的情形。

　　六、防范和整改措施

　　(一)宝星依力物业公司及其主要负责人应汲取本起事故的深刻教训,进一步落实本单位安全生产主体责任,加强督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产经营场所的安全事故隐患,防止类似事故再次发生。

　　(二)广州大师公司应汲取本起事故的深刻教训,进一步落实本单位安全主体责任,加强安全生产管理工作,防止类似事故再次发生,做到如下要求:

　　1.加强本单位安全生产管理,建立、健全安全生产责任制,制定完善本单位安全生产管理制度和生产条件,在未取得建筑施工资质前不得违法承接建筑工程;不得将项目工程发包给不具备安全生产条件的单位或个人。

　　2.公司主要负责人要认真履行安全管理职责,严格督促落实安全管理制度和安全操作规程的执行。

　　(三)泽海健身公司应加强对生产经营活动的安全管理,严格审查承包人资质,不得将工程发包给不具备安全生产条件的单位或个人。

　　(四)住建部门应加强对小散工程和零星作业的指导,加大力度查处建筑行业违法发包及违法承接工程行为;街道相关部门、社区工作站要加强备案资料的审查核查,加安全巡查检查频次,进一步加强安全管理工作。