珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法政策解读

　　为加强本市基本医疗保险统筹基金管理，完善本市基本医疗保险医疗费用支付制度，根据《******关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《***关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）、《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（粤医保发〔2020〕30号）等国家、省文件规定，我局印发了《珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法》，现对有关内容解读如下。

　　一、为什么要进一步深化基本医疗保险支付方式改革？

　　答：根据《***关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经***同意，进一步深化基本医疗保险支付方式改革。

　　二、珠海市医保支付方式改革经历了哪几个阶段？

　　答：珠海市医保支付方式改革主要经历了初级阶段、改进阶段、完善阶段、发展阶段等四个阶段：

　　初试阶段（1998—1999年）：平均定额结算。医疗水平高低和医疗费用控制的关键就在医疗服务提供方，要让医疗机构和医务人员成为既是医疗服务提供者，又是医疗费用管理者。1997年10月，我市出台《珠海市职工医疗保险暂行规定》，明确规定住院医疗费用实行平均定额结算，该方式改变了长期以来住院医疗费用按项目付费的方式，医疗保险付费制度开始影响医疗机构及医务人员的服务理念及行为。

　　改进阶段（2000—2009年）：平均+专项。在推进平均定额结算方式的过程中，发现了该方式的不足。一些发病率低、费用高的疾病在各医院分布不均，简单的平均定额结算方式不能解决不同医院的医疗费用结算问题。于是，我们借鉴病种管理的思路，逐步引入专项定额结算方式。这种方式既保证了医疗费用的合理支出，又调动了医务人员主动提供医疗服务的积极性。

　　完善阶段（2009年—2017年）：总控+专项+人头付费。2009年7月，我市实施普通门诊统筹办法，采用了按人头付费的方式，社保经办部门根据各定点机构签约人数及年龄结构，确定各定点机构的结算额度。在住院费用结算方面，随着平均定额和专项定额支付方式的深入推进，平均定额方式造成不合理的住院率明显上升的缺陷日益突出，同时专项定额支付方式的使用范围受限。因此，2010年9月开始，我市开始试行住院费用总量控制，形成总控为主、专项、人头及项目付费为辅的复合性结算方式。

　　发展阶段（2018年至今）：按病种分值付费+服务单元+项目。2018年1月，我市全面推进住院医疗费用实行总额预算管理，采取以病种点数法为主，辅以按服务单元、按项目付费方式为辅的复合式方式结算。2020年11月3日，我市被国家医疗保障局确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市之一，根据国家、省相关文件精神，成立了DIP试点工作领导小组，制定了《关于开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点的工作方案》。为完善珠海市内住院医疗费用基本医疗保险统筹基金支付方式，持续推进按病种分值付费改革，2021年8月，我局印发了《珠海市基本医疗保险市内住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则》。

　　三、什么是按病种分值付费？

　　答：按病种分值付费（Diagnosis-InterventionPacket,DIP）是利用大数据优势所建立的完善管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、医院管理、基金监管等领域。

　　在总额预算前提下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医院机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。

　　四、统筹基金总额是怎样确定的？

　　答：统筹基金总额是指用于参保住院人适用于按病种分值付费政策下整个统筹区对定点医疗机构进行按病种分值付费结算的金额，受宏观和微观多种因素影响，与统筹地区社会经济发展水平、参保人数、缴费基数与缴费水平、人口结构、疾病谱、医疗技术水平、物价水平等关系相关。

　　统筹基金总额确定的总体原则为：“以收定支、收支平衡、略有结余”。以年度基本医疗保险基金支出预算为基础、以保障参保人基本医疗需求为出发点，建立全市基本医疗保险统筹基金支出总额控制机制，确定全市基本医疗保险统筹基金支出年度总额控制目标。

　　五、病种的概念？

　　答：病种是指疾病的诊断名称与手术及操作编码进行的组合，疾病名称以临床出院第一诊断（主要诊断）并按照相应的诊断编码ICD-10亚目码进行编码，手术及操作编码按照ICD-9-CM-3操作码，两者组合后形成病种。对每一病种进行赋值，形成病种分值。一个病种对应一个分值，是一个独立的付费单元。区域内所确定的所有病种形成了该地市的病种分值库。

　　六、病种分值的含义是什么？

　　答：病种分值代表着治疗某一种消耗的医疗资源多少，代表着某一疾病治疗的难易程度。病种的分值越高，代表着该病种的诊治难度越高，所消耗的医疗资源越多。大型医疗机构通过收治疑难危重患者所获得的医保统筹基金的补偿也相应也越多，减少了过去按人次均等额结算下推诿危重病人的可能。科学、合理的病种分值，可以引导和规范医疗服务行为、提高医保基金使用效率。

　　七、按病种分值付费的意义？

　　答：（一）减轻参保人的负担。按病种分值付费下，医疗机构一方面减少了不必要的医疗服务，减少了诱导需求和医疗浪费；另一方面医疗机构通过提高医疗技术服务和管理水平，推进院内快速康复建设，缩短住院时间，降低参保人自付水平，最终实现了降低患者医疗费用。

　　（二）有利于医保基金的平稳运行。按病种分值付费较好的实现了医保基金管理“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。通过采用“预算管理、总额控制、按月预付、年终清算”，以统筹区为单位设定一定增长率下的总额预算，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，由单个医疗机构的总额控制转为区域内的总额控制，所有定点医疗机构共享一个总额，确保了医保基金平稳可持续运行。

　　（三）规范了医疗服务行为。按病种分值付费较充分利用了医保支付的杠杆作用，促进医疗机构为参保住院患者提供规范化医疗服务。按病种分值付费按照疾病的严重程度和诊治过程中所消耗的资源，制定了不同的分值，对于疑难重症的分值赋值较高，医保相应的支付费用高，从而减少了医疗机构在按人次均定额标准支付下可能出现的推诿疑难重症患者的现象。按病种分值付费的激励与约束机制，激发了医疗机构主动控制成本，合理收治病人的内生动力，促使医疗机构由外延式数量规模扩张转向为内涵式质量效率提升。同时促使医疗机构回归因病施治疗原则，做到了合理检查、合理治疗、合理用药。

　　（四）控制不合理的医疗费用增长。按病种分值付费是指根据出院病案首页第一诊断，结合手术及操作码所形成的病种，赋予一定分值，医保经办机构对定点医疗机构进行付费的一种支付方式，其引入分值概念，模糊了诊治病种与费用之间的直接关系，消除了医疗机构提供过度医疗服务的经济动因，有利于减少过度医疗和浪费，减少不合理医疗费用。

　　八、本办法什么时候开始实施？

　　本办法自印发之日起执行，有效期为五年。原《关于印发<珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法>的通知》（珠人社〔2017〕2***号）同时废止。