西安西部国际建材物流有限公司二期正式用电配电工程706触电一般事故调查报告
2020年7月6日18时左右,陕西禹能电力建设有限公司在我区崇皇街道泾园八路的西安西部国际建材物流有限公司二期正式用电配电工程敷设电缆时发生一起触电事故,造成1人死亡,直接经济损失101.89万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十二条之规定,高陵区人民政府于2020年7月9日依法成立西安西部建材物流有限公司“7·06”触电一般事故调查组。调查组组长由区应急管理局局长刘林担任,副组长由区应急管理局副局长田西川担任。调查组成员由区应急管理局、区纪委监委、区总工会、区科技工信和商局、泾河工业园管委会、公安高陵分局、崇皇街办派员组成,并邀请区检察院派员参加。调查组下设综合组、技术组、管理组、追责组4个小组。调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则,对事故进行了细致的调查、取证和分析,形成事故调查报告如下:
一、事故单位及工程概况
(一)西安西部国际建材物流有限公司(以下简称:西部物流),成立日期2011年03月16日,类型为有限责任公司(自然人投资或控股),地址位于西安市高陵区崇皇街道,法定代表人王某某,经营范围为:商品配送,仓储。包装、搬运、装卸;物流价息管理;商贸市场开发;物业管理;房地产开发。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
(二)陕西禹能电力建设有限公司(以下简称:禹能公司),成立于2012年12月27日,类型为有限责任公司(自然人投资或控股),地址位于陕西省西安市高新区丈八五路高科尚都.摩卡7幢1单元9层,法定代表人宋某,经营范围为:输变电工程(含电缆)承包施工;水利水电工程施工;高、低压配电设备安装、调试、维修;电气设备安装、调试、维修;工业和公共民用建筑项目的设备、线路、管道安装;电信工程的施工,非标准钢结构的制作安装;电力设备物资供应及销售;建筑工程劳务分包;电力技术服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
(三)陕西三玖送变电工程有限公司(以下简称:三玖公司)成立于2019年月9日,类型为有限责任公司(自然人投资或控股),地址位于陕西省西安市高陵区泾渭八路丽湾岛小18栋12202室,法定代表人李某,经营范围为:送变电工程(含电缆)承包施工;送变电工程勘察、设计、技术咨询;水利水电工程施工;配电设备安装、调试;电信、通讯工程施工;土石方、建筑工程施工;电力设备、建筑装饰物资供应及销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
(四)西部物流二期正式用电配电工程概况:该工程发包方为西安西部国际建材物流有限公司,承包方为陕西禹能电力建设有限公司。工程地址位于西部物流公司二期厂区。工程范围为10KV 开闭所高压出线柜到箱变及配电室的10KV高压电缆敷设;2台1000KVA 箱式变压器、1台400KVA干式变压器、4台低压柜采购安装;低压配电室内绝缘橡胶垫铺设。工程总价为146万元,合同工期自2020年6月16日至7月15日。
2020年7月4日,禹能公司的西安西部建材物流有限公司二期正式用电配电工程现场负责人王立柱口头让李哲联系工人敷设电缆,未签订承包合同,故不构成承包关系。
二、事故现场勘查情况
事故发生地点位于西安市高陵区崇皇街道泾园八路西部物流在建B库B4-7厂房门前。该处地面有一口直径0.75米、深2米的电力勘察井。勘察井内有多根电缆线、木条等物品。电力勘察井西侧地面有一台绞磨机,绞磨机牵引钢绳伸入勘察井中链接一根电缆头,绞磨机处地面有一黑色布鞋,绞磨机南侧地面有一黑色布鞋。
三、事故经过、救援及相关情况
(一)事故经过
2020年7月3日21时左右,禹能公司的西部物流二期正式用电配电工程项目现场负责人王某某电话告知李某,西部物流有一个电缆敷设的工程,需要李某找人施工。7月4日9时左右,王某某、李某、许某(西部物流公司电气工程师)等人到西部物流勘察现场。王某某、李某发现作业现场部分勘查井内已无预留电缆排管。许某告知王某某和李某可以多线共用一根排管,在施工期间需要停电时,他可以协调安排停电。勘查完现场后,王某某和李某口头约定以22200元(含税价)价格将530米电缆敷设的活让李某干。7月5日8时左右,许某在检验材料时发现禹能公司采购的电缆不是双方约定的品牌,不同意施工。禹能公司未经西部物流园同意的情况下,开始敷设电缆。
2020年7月6日7时许,李某带着临时找来的11名工人到达西部物流敷设电缆。李某、赵某、李某某、白某、孙某某五人为一组。敷设到B4-7商户门前时,他们将绞磨机牵引钢绳通过勘查井内预埋排管穿到前一个勘查井,用1.5米长的钢丝网套将电缆头固定,再用绞磨机将电缆通过排管牵引到B4-7商户门前勘查井(新敷设电缆与原有电缆共用一根排管)。分工为:孙某某在勘查井内防止出现挂线等情况,李某某负责操作绞磨机,白某和赵某负责把收回的钢绳盘在绞磨机上,李某指挥作业。18时许,电缆被拉出排管60厘米左右,李某某关闭绞磨机,孙某某准备从勘查井上到地面。李某、赵某、李某某、白某4人准备合力挪开绞磨机,这时候听见孙某某喊了一声,李某某和李某发现孙某某身体在颤抖,判断孙某某可能是触电了。
(二)事故救援
事故发生后,李某某立即去寻找电源开关,李某和其他工人将井口的绞磨机挪开。一名工人伸手准备拉孙某某,发现有电,于是李某用洋镐挑着孙某某的衣服将孙某某拉出井口,平放在地面上。孙某某呼吸困难并且身体抽搐,李某立即给孙某某做心肺复苏。围观人员拨打了120急救电话。18时25分左右急救车到达现场,医生把孙某某抬上救护车,李某随救护车到高陵区医院。经抢救,20时左右医生宣布孙某某死亡。诊断为孙某某右小腿触电死亡。
7月6日,区应急管理局、公安高陵分局、泾河工业园管委会、崇皇街办等部门主要负责人,指导督促事故发生单位妥善处理事故善后各项事宜。至7月8日善后事宜处理完毕。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡情况
孙某某,男,37岁,高陵区耿镇街道虎家村人。
(二)事故的直接经济损失
“7·06”事故直接经济损失共计101.89万元。其中,丧葬费及抚恤金100万元;医疗费用0.53万元;处理事故的事务性费用1.3万元。
五、事故发生原因
(一)直接原因
陕西禹能电力建设有限公司雇用的工人在敷设电缆过程中,牵引钢绳毛刺将同一排管内带电电缆绝缘层损伤,致使电缆漏电,电流通过牵引钢绳传导,孙某某右小腿碰到牵引钢绳,导致孙某某触电死亡,是本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.陕西禹能电力建设有限公司安全管理不到位。未制定电缆敷设施工方案;施工作业前未对施工现场带电电缆采取停电措施;施工现场未安排安全管理人员;雇佣的电缆敷设人员未取得电工操作证;未对工人开展三级安全教育和安全技术交底,工人安全知识缺乏、安全意识淡薄、对作业现场危险因素辨识不清。
2.西安西部国际建材物流有限公司对在本公司施工的工程项目管理不力。对陕西禹能电力建设有限公司擅自开工、工人未佩戴电力作业劳动防护用品的违章作业行为未能及时发现和制止。
3.陕西三玖送变电工程有限公司未给工人发放电力作业劳动防护用品;未对工人开展班组级三级安全教育。
六、事故性质
经调查认定,西安西部国际建材物流有限公司“7·06”事故是一起一般生产安全责任事故。
七、对事故单位及有关人员的处理建议
(一)建议免于追究人员
孙某某,安全意识淡薄,在从事电缆敷设作业时未佩戴电力作业劳动防护用品,对本次事故负有责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。
(二)对相关部门的处理建议
建议区人民政府对泾河工业园管委会、崇皇街办主要领导进行约谈。
(三)建议给予行政处罚的单位和人员
1.陕西禹能电力建设有限公司未制定电缆敷设施工方案;施工现场未安排安全管理人员;未对工人开展三级安全教育;在未征得西安西部国际建材物流有限公司同意的情况下擅自开工。陕西禹能电力建设有限公司对事故发生负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定,建议高陵区应急管理局对陕西禹能电力建设有限公司予以行政处罚。
2.西安西部国际建材物流有限公司对在本公司施工的项目工程监管不力,对陕西禹能电力建设有限公司擅自开工、工人未佩戴电力作业劳动防护用品的违章作业行为未能及时发现和制止。西安西部国际建材物流有限公司对事故发生负有重要责任。责成西安西部国际建材物流有限公司作出书面检查,报“7.06”事故调查组。
3.陕西三玖送变电工程有限公司未给工人发放电力作业劳动防护用品;未对工人开展班组级三级安全教育。陕西三玖送变电工程有限公司对事故发生负有重要责任。责成陕西三玖送变电工程有限公司作出书面检查,报“7.06”事故调查组。
4.贾某某,陕西禹能电力建设有限公司实际控制人,禹能公司的西安西部建材物流有限公司二期正式用电配电工程项目经理。未组织制定电缆敷设施工方案;施工现场未安排安全管理人员;未对工人开展三级安全教育,对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定,建议高陵区应急管理局对贾某某予以21600元人民币(大写:贰万壹仟陆佰元整)的行政处罚。
5.梁某某,西安西部国际建材物流有限公司工程部部长,西安西部建材物流有限公司二期正式用电配电工程项目经理。对负责的项目工程管理不力,未能发现陕西禹能电力建设有限公司擅自开工,对该起事故负有责任。责成西安西部国际建材物流有限公司对梁某某按照公司规定进行处理,并将处理结果书面报“7·06”事故调查组。
6.李某,陕西三玖送变电工程有限公司法定代表人,未给工人发放电力作业劳动防护用品;未对工人开展班组级三级安全教育。责成陕西三玖送变电工程有限公司对李某按照公司规定进行处理,并将处理结果书面报“7·06”事故调查组。
八、事故防范和整改措施
(一)陕西禹能电力建设有限公司,要严格落实安全生产责任制和各项规章制度,加强从业人员的安全生产教育培训,强化作业现场的安全管理,对特殊作业岗位应聘用具有相应资质人员,全面落实企业安全生产主体责任,避免类似事故再次发生。
(二)西安西部国际建材物流有限公司,要加强安全生产管理,立即对场内电气设施提升改造,对所有电气设施开展绝缘电阻检测,将配电柜空气断路器更换为带有漏电保护的空气断路器,对配电线路采用三相五线制,对用电设备采用安全接地保护,接地电阻符合要求。同时,全面排查厂内安全隐患,确保生产安全。
(三)陕西三玖送变电工程有限公司,要严格落实安全生产各项规章制度,为工人配发符合国家标准的劳动防护用品。同时,加强从业人员的安全生产教育培训,强化作业现场的安全管理,确保生产安全。
(四)泾河工业园管委会、崇皇街办,要严格落实“三管三必须”要求,进一步加强对管辖企业安全生产监督管理,督促企业严明、细化内部管理制度,建立和完善风险防控排查机制,坚决防范类似事故再次发生。