中医诊所备案信息表台儿庄左齐政中医诊所
中医诊所备案信息表
编号:PD******************22
诊所名称 | 台儿庄左齐政中医诊所 | ||||||||
诊所地址 | 台儿庄区凤凰水城社区36号楼104室 | ||||||||
法人名称 (个人举办不填写此项) | |||||||||
法人资质证明编号(个人举办不填写此项) | |||||||||
法定代表人 (个人举办不填写此项) | 姓 名 | 联系电话 | |||||||
身份证号码 | |||||||||
主要负责人 | 姓 名 | 左齐政 | 联系电话 | 15*******88 | |||||
身份证号码 | 37**************10 | ||||||||
医师资格证编码 | 20***********************10 | ||||||||
医师执业证编码 | 14***********34 | ||||||||
执业类别 | 中医 | 执业范围 | 中医专业 | ||||||
其他医师 (可另附页) | 姓 名 | 执业类别 | 执业范围 | 执业证书编码 | |||||
药学人员 (选填,可另附页) | 姓 名 | 专 业 | 执业证书编码 (或其他资质证书编码) | ||||||
孙中亮 | 中药学 | ZZ******04 | |||||||
护理人员 (选填,可另附页) | 姓 名 | 专 业 | 执业证书编码 | ||||||
医技人员 (选填,可另附页) | 姓 名 | 专 业 | 执业证书编码 (或其他资质证书编码) | ||||||
诊所房屋平面 布局图 (可另附页) | |||||||||
诊所设备清单 (可另附页) | |||||||||
所有制形式 | 国有□ 集体□ 股份□ 私有☑ 其它□ | ||||||||
经营性质 | 营利性☑ 非营利性□ | ||||||||
诊疗范围 | 诊疗科目 中医 | ||||||||
中医(专长)医师执业范围 | |||||||||
中医诊疗技术和方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外) | |||||||||
备案人签字 (盖章) | 本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。 备案人(盖章) 签字:左齐政 2021 年 11 月 1 日 | ||||||||
委托办理人签字 | 签 字: 年 月 日 | ||||||||
县级人民政府中医药主管部门意见 |
备案机关盖章: 审核人签字: 赵冉 2021 年 11 月 10日 |
注:1、本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案的县级人民政府中医药
主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无。
3、个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写。
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中医科----信息公开***.doc