阜新市多措并举 有序推进新农合大病保险工作

　　根据国家六部委文件和辽宁省关于深化医药卫生体制改革的安排部署，为解决农民因病致贫、因病返贫的问题，自2013年开始我市开展了新农合大病保险工作，三年来取得了显著的社会效果。    

　　切实加强领导，建立完善的协调工作机制    

　　自辽宁省启动新农合大病保险工作以来，我市高度重视，市政府多次召开由卫生、财政、保险公司参与的协调会议，共同商议筹资标准、经费来源、保障水平等重要内容，卫生、人保积极配合、快速行动，2013年4月下发了《阜新市新农合大病保险实施方案》，5月与市人寿保险公司签订了《阜新市新农合大病保险协议》。2014年年8月，经过认真研究，并经报请市人民政府同意，市卫生局、市财政局联合下发《关于收取2014年新农合大病保险保费的通知》，9月中旬全部保险费用成功划拨市人寿保险公司。今年因对大病保险审计工作未结束，一直未能收取保费，大病赔付工作进展缓慢，大病患者意见较大。市、县两级也相继成立了新农合大病保险工作办公室，落实专门人员，加强组织协调，对大病保险工作起到了很大的促进作用。    

　　合署办公，实现农民报销“一站式”服务    

　　为满足大病保险一站式服务的需求，方便广大农民群众医疗报销，经与保险公司协商，我市在两县五区实行新农合大病保险工作合署办公工作。保险公司选派具有业务能力强、熟悉新农合相关政策的人员进驻两县五区新农合管理中心，负责大病报销人员的信息采集、相关资料的留存、理赔数据核算、医疗报销初审等具体工作，同时还选聘具有医学背景的专业人员负责对理赔案卷进行复核，严格执行相关医疗报销政策。通过简化理赔流程、规范理赔资料、强化理赔审核，合理管控医药费用的发生，方便广大农民群众及时得到补偿。    

　　目前，全市7个县（区）均已成立了新农合和农村居民大病保险“一站式服务中心”，开展了“一站式”报销服务。全市统一印制了新农合和大病保险“一站式”报销服务的牌匾和经办流程。今年10月初，省农合中心专家考核给予了很高的评价。    

　　试行网络升级与对接，建立新农合大病保险信息平台    

　　为了更好地实现开展大病保险业务中与农合管理系统对接、数据共享、资源互补，市卫生局与保险公司沟通，已在彰武县实行了新农合管理系统与中国人寿大病理赔系统的对接，自2013年底实现了系统的对接及试运行。系统对接升级后，彰武县范围内已实现了报销数据共享，大病保险理赔网上审批，提高了理赔效率，为监控当地医疗水平的变化提供及时准确的数据支持。全市范围内网络升级工作正在进行中。    

　　加强业务培训，提高新农合经办机构的服务能力    

　　为规范新农合大病保险业务操作流程，简化大病保险理赔手续，解决在工作中发现的问题，市卫生局多次与保险公司联合，组织新农合大病保险业务培训工作会议。邀请省人寿保险公司健康险部经理对新农合大病保险赔付政策内容和流程进行讲解和答疑。通过培训，提高了新农合经办人员的业务水平、服务能力，确保新农合大病保险工作平稳推进。    

　　成立联合医疗巡查小组，建立健全联合医疗巡查制度，规范诊疗行为    

　　新农合大病保险业务启动以后，市卫计委高度重视此项工作，与保险公司联合成立了医疗巡查小组，由主管新农合工作的副主任任领导小组组长，新农合办主任及人寿公司健康险经理任副组长，双方抽调责任心强、业务精的骨干人员进入巡查组，具体负责阜新地区范围内的新农合医疗巡查工作及转外就医的核查工作。开展异地就诊真实性调查工作，及时发现提供假手续报销、冒名顶替住院等违规现象的发生。通过开展医疗巡查及转外检查工作，规范了诊疗行为，落实国家相关医疗政策，保证了广大人民群众的切身利益。    

　　我市自2013年3月1日开始启动新农合大病保险工作，中国人寿保险公司阜新分公司成为我市大病保险工作承办单位，具体负责我市符合条件农合患者的医药费用赔付工作。2013年新农合大病保险保费筹资标准为15元/人，共缴纳保费 1437.45万元，承保人数95.83万人，2014年新农合大病保险费用筹资标准为20元/人，累计承保人数96.1万人，共缴纳保费1922.15万元，2015年参合人数96.0498万人，保费尚未缴纳。参保费用在新农合基金中支付。新农合患者单次或多次就诊累计发生的合规费用，经新农合补偿后，个人自付金额超过一万元的部分，保险公司将按50%比例赔付，暂不设封顶线。    

　　通过近三年的运行，截止目前，保费筹资总额为3359.61万元，各县区已赔付4036人，12173人次，赔付金额达到3423.97万元，均次赔付金额为2812.76元。尚有5740人未赔付，预计涉及金额约4117.52万元。增加保险赔付后，新农合大病受益率6.6‰，涉及的新农合患者实际受益率提高了17.42%。