扶绥县医疗保险服务中心关于2021年度基本医疗保险协议医药机构考核情况的通报

各协议医药机构：

根据《扶绥县医疗保险服务中心关于开展 2021年度定点医疗机构年度考核工作的通知》及《扶绥县医疗保险服务中心关于开展2021年度定点零售药店年度考核工作的通知》文件精神，2022年4月11日—29日由县医疗保险服务中心对全县基本医疗保险协议医药机构进行了年度工作考核，现将考核情况通报如下：

一、基本情况

此次考核通过查阅资料、查看病历、进病房、问病人等现场考核形式，结合平时履行协议情况，共对19家定点医疗机构、93家定点药店进行了年度考核。

2021年来，通过开展打击欺诈骗保专项行动、“双随机、一公开”抽查检查、日常稽核及医药机构协议规范管理培训等，定点医药机构医疗服务行为得到明显规范，定点医药机构医保管理工作相比上一年度有较大进步。一是医药机构加强内部管理，建立健全医保管理工作制度，明确并履行管理职责。二是医药机构根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关文件精神，逐步规范医疗服务行为。三是医药机构能够提供高效、合理的医疗服务，满足参保人员的医疗需求。

二、存在问题

（一）定点医疗机构

1.门诊处方、门诊慢性病处方纸质材料或电子处方未分类单独保存。

2.一般处方超7日量、门诊慢性病处方超1个月量。

3.门诊处方书写不规范，药品规格、数量未清楚注明。

4.部分医疗机构在“住院病人一览表”中未设立相关参保类别的明显标志。

5.部分医疗机构不合规收费，违反医疗服务收费政策，多收费、套换项目收费、分解收费等。

6.部分医疗机构违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药等。

7.部分病历记录不完整，中医治疗未遵循辨证施治原则进行记录及分析说明，物理治疗无记录及疗程分析。中医治疗无患者知情同意书，无治疗记录单，无患者或家属签字。

8.药品、医用材料等购销存台账不完善。

（二）定点零售药店

1.部分药店从业人员对医保政策熟悉度不高。

2.部分药店的医保处方、票据等资料未按规定分类装订保存。

3.营业时间执业药师或质量负责人不在岗。

    4.部分处方书写不规范、超量配药。

    5.药品的进销存台账不完善。

三、考核结果及运用

（一）定点医疗机构

19家定点医疗机构中，80分以上（含80分）有18家，80分以下60分以上（含60分）有1家。（具体考核分数见***1）

（二）定点零售药店

93家定点零售药店中，优秀的有76家，良好的有14家，合格的有2家，有1家因暂停医保结算，暂不考核。（具体考核分数见***2）

对于年度考核优秀、良好的定点医药机构，可继续下一年度服务协议签订，质量保证金全部结付给医药机构。年度考核合格的定点药店，可继续下一年度服务协议签订，质量保证金90％拨付给药店。年度考核总分在80分以下，60分以上（含60分）的定点医疗机构，与80分相比每差1分扣除质量保证金总额的3%。

四、下一步工作要求

（一）严格按照文件要求做好2021年度保证金拨付工作。

（二）根据此次年度考核中发现的问题，加强和规范对定点医药机构的协议管理。一是要对定点医药机构定期或不定期开展监督检查，进行日常检查、专项检查、年终考评等。二是要把监督检查重点放在欺诈骗保行为，以及诱导住院、低标准住院、挂床住院、串换项目收费、分解收费、过度检查等问题的查处上，做好规范医保基金使用专项检查工作。三是加强组织定点医药机构协议规范管理培训，大力宣传医保政策。

（三）各定点医药机构针对通报指出的情况和存在的问题，自查自纠、加强整改，根据医疗保险有关文件和服务协议，加强管理，不断规范医疗服务行为，提高服务水平，努力为我县参保人员提供安全、合理、高效、便捷的医疗服务。

***：1.2021年度定点医疗机构考核分数汇总表

2.2021年度定点零售药店考核分数汇总表

                扶绥县医疗保险服务中心

                 2022年5月27日