佛山市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）政策解读

《佛山市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》政策解读

为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金（以下简称欺诈骗保）违法违规行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，我局结合我市实际，研究起草了《佛山市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（以下简称《实施细则》），现解读如下：

一、政策背景

（一）制定的必要性。

首先，落实欺诈骗保举报奖励措施，制定欺诈骗保举报奖励实施细则是2019年国家医疗保障局安排的监管工作任务之一，国家医疗保障在工作任务安排中明确各地要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，确保2019年各项任务圆满完成。对各项工作任务落实不力的要给予通报批评；对涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。

其次，2018年12月27日国家医疗保障局印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（以下简称《奖励办法》）缺乏可操作性，需要进一步予以明确和细化。一是对于奖励的标准只规定按照查实欺诈骗保金额一定比例给予奖励，最高奖励不超过10万元，但是比例为多少并未予以规定；二是奖励的程序并没有进行相应的设置，留待各地结合实际予以设置。

（二）制定的可行性

根据《奖励办法》第十九条规定：“省级和统筹地区医疗保障和财政部门可依据本办法，制定实施细则，对奖励的决定、标准、审批、发放程序等作出具体规定”。根据《广东省医疗保障局 广东省财政厅转发<关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》第二点规定：“各地要根据国家及我省文件精神，合理制定统筹地区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则，并报省医疗保障局备案。有条件的地区应开辟便捷的奖金兑付通道，如移动支付，便于异地举报人领取奖金”。因此，《实施细则》的制定具备上位文件的依据，具有可行性。

二、主要制度说明

（一）关于奖励标准

1.关于奖励标准的设置问题，主要有以下三种模式：一是不区分任何情况，直接按照查实的欺诈骗保金额，设置固定比例进行奖励；二是以查实的欺诈骗保金额作为奖励基准，根据不同金额幅度设置相应的比例；三是规定奖励等级，以奖励等级（考虑举报人提供的线索或证据对查实案件的力度）作为奖励基准，根据不同奖励等级按照查实的欺诈骗保金额设置不同的比例；四是按照所涉及主体违法违规行为的不同，按照查实欺诈骗保金额设置相应的比例。经研究，结合我市实际，我局采用第三种模式设置奖励标准，理由在于第三种模式操作起来较为灵活，考虑了举报人提供的线索或证据对查实案件的力度，更为科学及符合举报奖励的目的。

    2.涉嫌刑事犯罪的，设置与一般举报不同的奖励标准，《实施细则》规定至少奖励2万元，体现出对打击欺诈骗保刑事犯罪的鼓励。

（二）关于奖励程序

为了体现易操作、易兑付的原则和理念，便于异地举报人领取奖金。我局结合本市实际，对奖励的程序进行相应的设置。一是符合奖励条件的举报人，将其提交的材料的时间前置到申请阶段完成，举报奖励实施部门在对举报人的奖励申请进行审批后无需再提交任何材料；二是对于领取奖金的方式不作强制性规定，可申请到现场领取，若在申请阶段无提出现场领取要求，审批后按照国库集中支付的方式向举报人发放奖金。

（三）关于举报人合法权益保护

 《实施细则》第十六条规定：“参与举报奖励工作的单位及其工作人员应当依法保护举报人合法权益，未经举报人同意，不得泄露举报人举报信息及举报情况。泄露举报人举报信息及举报情况或损害举报人合法权益的，按相关规定处理”。本条如此规定意在提醒相关单位注重保护举报人的合法权益，不得擅自要求举报人协助现场查处，避免泄露举报人的情况。