关于燕罗街道物园路4号中远国茂工业园58高处坠落死亡事故的调查报告

　　2018年5月8日,燕罗街道物园路4号中远国茂工业园铁皮房发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。接报事故后,根据《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》(深宝府办〔2014〕6号)的要求,区政府成立了由区安监局牵头,区监察委、区公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:

　　一、事故发生单位及事故工程概况

　　(一)事故发生单位概况

　　1.乔吉祥、黄泽荣个体施工队,乔吉祥(男,30岁,河南省南阳市人)和黄泽荣(男,36岁,广西玉林市人)未在工商部门登记注册,未取得合法营业资质,无固定从业人员,无固定办公场所。

　　2.深圳浦京投资发展有限公司(以下简称浦京公司),统一社会信用代码:9144***********27E,主体类型为有限责任公司(法人独资),住所:深圳市福田区福田街道滨河路与彩田路交汇处联合广场A栋塔楼A1907,法定代表人:黄宇宁,成立日期:2009年9月3日,总经理为戴荣浪,浦京公司为燕罗街道物园路4号中远国茂工业园物业管理方。

　　(二)事故工程概况

　　2018年5月7日浦京公司将中远国茂铁皮房拆旧换新铁皮工程以包工包料形式发包给乔吉祥、黄泽荣个体施工队,工程价款4.9万元,工程内容为拆除铁皮房顶棚漏水的旧铁皮瓦并换上新铁皮瓦,由乔吉祥作为代表与浦京公司签订工程施工合同。签订合同后乔吉祥雇请了一名杂工王云志协助施工,乔吉祥、黄泽荣、王云志三人于2018年5月7日开始进场施工。

　　二、事故经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2018年5月8日8时许,乔吉祥、黄泽荣和王云志到达燕罗街道中远国贸工业园铁皮房顶棚进行铁皮拆旧换新作业,三人通过铁皮房外围墙爬上铁皮房并到达顶棚,因顶棚铁皮有两层,乔吉祥与黄荣泽通过木梯到达最顶层(高约9米),作业步骤为使用电钻将破损旧铁皮螺丝钉卸掉,接着将旧铁皮拆掉放一旁,然后将新铁皮铺上再打孔上螺丝,黄泽荣负责拆旧铁皮,乔吉祥负责安装新铁皮,而王云志则在顶棚下层给二人递工具和材料(新铁皮)。8时30分许,黄泽荣在拆破损旧铁皮过程中不慎踏穿铁皮坠落至铁皮房一楼地面。

　　经查:

　　1.黄泽荣坠落高度约9米,黄泽荣在铁皮房顶棚作业时仅佩戴安全帽,未使用安全带或安全绳,违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016第3.05条:“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具”的规定。

　　2.乔吉祥、黄泽荣个体施工队负责人乔吉祥与黄泽荣均未为本次工程准备安全带等高空作业安全防护用品,通过中国应急指挥部网站的特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台查询,乔吉祥、黄泽荣、王云志三人均不具备特种作业(高空作业)操作证。

　　(二)事故救援情况

　　事故发生后,乔吉祥与王云志立即回到地面查看,乔吉祥拨打了120,120救护车到达现场将黄泽荣送往松岗人民医院抢救,后黄泽荣经松岗人民医院抢救无效死亡。广东南天司法鉴定中心对死者黄泽荣做了死亡原因鉴定,并出具了《司法鉴定意见书》(粤南[2018]法病鉴字第44号),黄泽荣死亡原因符合高坠致颅脑损伤合并失血性休克死亡。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　(一)事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。

　　死者黄泽荣,男,36岁,广西玉林市人。

　　(二)事故造成的直接经济损失情况

　　事故共造成的直接经济损失约为人民币72万元。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　乔吉祥、黄泽荣个体施工队负责人黄泽荣安全意识淡薄,无高空作业资质情况下与乔吉祥共同非法承接中远国茂铁皮房拆旧换新铁皮工程,无证上岗且进行高处铁皮拆除作业时违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)相关规定未使用安全带等高处作业安全防护用品、用具,不慎踏穿铁皮坠落至一楼地面。

　　(二)间接原因

　　1.浦京公司及其主要负责人戴荣浪安全管理不到位,将中远国茂铁皮房拆旧换新铁皮工程发包给不具备作业资质的乔吉祥、黄泽荣个体施工队。

　　2.乔吉祥、黄泽荣个体施工队负责人乔吉祥安全意识淡薄,无高空作业资质情况下与黄泽荣非法承接中远国茂铁皮房拆旧换新铁皮工程,无证上岗且进行高处铁皮拆除作业时违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)相关规定未使用安全带等高处作业安全防护用品、用具。

　　(三)事故性质

　　调查组认为,本起事故是一起因公司非法发包,施工队负责人安全管理不到位,作业人员违章冒险作业而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

　　(一)事故责任单位

　　浦京公司安全管理不到位,将中远国茂铁皮房拆旧换新铁皮工程发包给不具备作业资质的乔吉祥、黄泽荣个体施工队。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　(二)事故责任人

　　1.浦京公司主要负责人戴荣浪安全管理不到位,将中远国茂铁皮房拆旧换新铁皮工程发包给不具备作业资质的乔吉祥、黄泽荣个体施工队。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　2.乔吉祥、黄泽荣个体施工队负责人乔吉祥安全意识淡薄,无高空作业资质情况下与黄泽荣非法承接中远国茂铁皮房拆旧换新铁皮工程,无证上岗且进行高处铁皮拆除作业时违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)相关规定未使用安全带等高处作业安全防护用品、用具。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,应对本起事故负主要管理责任,建议由宝安公安分局依法对其进行处理。

　　3.乔吉祥、黄泽荣个体施工队负责人黄泽荣安全意识淡薄,无高空作业资质情况下与乔吉祥共同非法承接中远国茂铁皮房拆旧换新铁皮工程,无证上岗且进行高处铁皮拆除作业时违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)相关规定未使用安全带等高处作业安全防护用品、用具,不慎踏穿铁皮坠落至一楼地面导致事故发生。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,应对本起事故负直接责任,鉴于其已死亡,建议免予追究其责任。

　　六、防范和整改措施

　　(一)浦京公司应吸取本起事故的深刻教训,不得再将工程发包给不具备施工资质的企业或个体施工队,同时对于装修工程要及时如实向政府相关部门报备。

　　(二)乔吉祥、黄泽荣个体施工队应吸取本起事故的深刻教训,其负责人乔吉祥要进一步落实安全生产主体责任,在不具备作业资质且未能确保安全生产条件的情况下,不得承接工程,防止类似事故再次发生。

　　(三)区、街道行业监管部门以此为鉴,加强安全监管,加大执法力度,防范此类事故的再次发生。

　　燕罗街道物园路4号中远国茂工业园

　　“5·8”高处坠落死亡事故调查组