3大举措提升医院医保电子凭证结算率

2019年11月，国家医疗保障局率先在河北、吉林、上海、福建、山东、广东等地区开展医保电子凭证和移动支付工作，2020年以来，其他省份陆续启动医保电子凭证的推广和应用工作。

2020年12月，浙江省医疗保障局发布《关于加快推进“互联网+医保”发展促进医保数字化转型的意见》，指出应加强医保标准化、数字化建设，推进电子凭证、电子病历、电子票据应用，为参保人提供更具幸福感、获得感和安全感的数字化、智能化服务。

2021年11月，金华市提出打造“全民安心医保城市”，助力共同富裕先行示范，将医保电子凭证推广应用作为公共服务体系的重要组成部分。随着国家、省、市医疗保障部门对医保电子凭证的推广应用，医保电子凭证结算率被逐步纳入到医保部门对医疗机构的年终考核，考核要求和考核占比逐年提高。本文以金华市某三甲医院为例，针对医院推广过程中存在的医疗服务流程设计不合理等问题，探讨提高推广应用效果的方法。

根据国家医疗保障局数据，截至2022年6月，医保电子凭证全渠道激活用户已突破12亿，接入定点医疗机构约40万家，定点零售药店约40万家，适龄参保人员的激活率接近饱和，已具备全面推广使用的条件。虽然激活率和覆盖面均大幅提升，但医保电子凭证在医院的结算率有待提高，通过鱼骨图分析发现，医院医保电子凭证在初期推广过程中主要存在以下问题（见图1）。

医疗服务流程设计主要存在三方面的问题：一是医保电子凭证与众多实体卡的多卡融合问题；二是与微信、支付宝等第三方支付码的多码融合问题；三是医院目前先诊疗后付费的流程设计导致患者在结算时，需要发起门诊挂号、挂号结算、就诊信息上传等多次医保交易，而每次医保交易均需对应一次医保电子凭证扫码操作。

医保电子凭证涉及医院就诊流程的众多环节，可能造成就医“堵点”。首先，医保电子凭证功能涉及医院多部门、多岗位职责，一定程度上增加了服务工作和运营管理的难度。其次，医院对医保办等相关部门的考核多停留在整体层面，并没有分级管理、逐级分解，尚未形成有效的考核制度和激励措施。最后，由于未形成问题闭环管理制度，当患者在医院推广服务点（如收费处、诊间、护士站等）出现医保电子凭证使用问题时，部门之间存在相互推诿的情况。

医保电子凭证是国家医疗保障局推出的医保数字化服务，公众对于医保数字化的认知不高，导致在医院的推广效果不佳，主要存在以下原因。一是就医人群中的老年慢性病患者无智能手机或者有携带实体社保卡的习惯，使用意愿不高。二是由于当前互联网诈骗事件频发，医保电子凭证涉及医保个人账户基金支付，患者对其激活和使用存在防范心理。三是医院职工对医保电子凭证的便捷性、安全性、使用流程认知不够，主动引导患者使用的意识不强。

统一身份认证体系。实名制就医是实现居民健康数据信息互认和数据共享的前提。因此，通过优化基于医保电子凭证的建档流程，实现医保电子凭证与实体卡的融合，能够提高实名制就医率，实现区域内通行通用。在具体实践中，医保电子凭证归集为一种虚拟就诊卡，通过患者主索引中心可以对所有认证注册的实体卡、虚拟卡统一管理，确保患者身份的唯一性，实现患者从挂号、就诊、缴费、检查、入院到出院结算等全诊疗过程身份信息的通用性。

统一支付体系。在原有的就诊流程中，患者需要多次到自助机或人工窗口排队缴费，影响就医体验。通过统一支付平台的建设，由平台对接微信、支付宝、医保电子凭证、银联等各类支付渠道，为HIS收费系统、自助服务系统、移动App、医院门户等各类涉及缴费、结算、充值的业务系统提供一体化的结算界面，极大方便了患者多渠道安全便捷支付。同时，采用电子自动对账和智能账目处理，提升了医院财务部门的工作效率，有效降低了账目出错的概率。

优化就医流程。以提高使用医保电子凭证就诊效率为核心，推动医院内部流程再造，推行全天候、全预约、全自助、全网络、全方位的“五全”信息惠民便民模式。根据医保电子凭证Token的校验规则，聚焦小场景进行流程迭代升级。在门诊诊间结算场景下，患者扫码后，医院HIS系统通过本机缓存保存医保电子凭证Token，利用同一Token可校验10次、2小时内有效的特性，医生在诊间就诊结束后接连发起门诊挂号、门诊结算等一系列医保交易，做到一次就诊只需扫码一次（见图2）。

医保电子凭证是兼具线上线下属性的医保服务方式，应用场景正处于不断开发调整阶段，医院需要制定和落实专项管理制度保障其持续推广应用。一是建立问题闭环处理制度。在制度落实过程中，遵循首问负责制，做好患者就诊服务，定期总结问题及解决方案反馈至各服务渠道，统一指引口径。通过建立由医保、财务、门诊部、医务、护理、信息等多部门参与的工作协调机制，有效落实医保电子凭证结算工作。二是建立医保电子凭证专项激励考核制度。针对收费、窗口收费、自助机收费、护士站收费等分场景制定考核要求，并且通过分级管理精细到科室及个人，将医保电子凭证结算率与结算人员结算率挂钩，提升医务人员服务患者、加强与患者沟通的积极性和主动性，持续提升患者就医满意度。门诊诊间结算场景和产科门诊结算情况见表1和表2。

医院搭建“院内+线上”宣传矩阵。一方面，在院内各场景利用海报、宣传大屏等发布医保电子凭证的激活流程和亲情绑定的使用流程。医院志愿者办公室安排培训并设置专项岗位，确保患者在就诊时获得全流程指导。通过在自助机、收费窗口、门诊签到机处让患者提前展码完成挂号、签到、结算等操作，提高结算率和医院运作效率。另一方面，医院和医保部门加强交流与合作，在公众号、视频号等渠道进行线上宣传，通过流程图、短视频等形式简捷直接地引导患者领取和激活电子凭证，同时结合线下推广活动，及时解决患者使用过程中遇到的问题。

医保电子凭证自2021年1月在医院上线以来，结算率显著提升，实现了医保电子凭证与医疗服务流程的深度融合，支持患者“码卡”融合全流程使用。经过一年多的推广应用，该院逐步形成了以医保电子凭证为媒介，线上免接触、线下免排队的医疗服务模式，不断丰富的应用场景反向推动了市民激活和使用医保电子凭证的热情。截至2022年8月，金华市医保电子凭证结算率达49.47%，居浙江省第一。作为金华市最大的综合性三甲医院，该院结算率高于全市平均水平1.79%。

医保电子凭证既是实名身份认证媒介，又是医保结算支付凭证，服务体系主要包括三个方面。一是医保电子凭证在挂号、收费、签到、取药、打印报告等环节的应用促进了“码卡”身份认证体系的融合，方便患者随意切换就诊介质，提升医院实名制就医率。从2021年1月到2022年8月，医院实名制就医率从96.8%提升至98.6%，除了少数急诊患者外，门诊和住院患者均已通过身份证、医保卡、医保电子凭证等渠道覆盖实名制就医。二是医保电子凭证扫码支付标志着医院多码混合支付体系的融合，有效提升了患者支付效率，为门诊患者每人次平均节省约3.8分钟。三是医院上线了医保移动支付，患者可以在手机移动端实现医保一次性支付，减少了支付等待时间。

在总结医保电子凭证推广应用的基础上，医院构建了一套多介质融合的身份认证体系和高效便捷的一体化支付体系。下一步，医院将在确保医疗服务秩序平稳有序、医疗信息安全的前提下，进一步扩大受众人群，持续推进医保电子凭证应用的广度和深度，构建起基于医保电子凭证的全流程诊疗体系。此外，积极拓展“互联网+医保”的应用范围和功能，将医保电子凭证作为患者线上唯一身份进行人员参保查询、个人账户查询等，迭代升级互联网医院医保掌上付、药品“网订店送”医保付、医院刷脸等新应用场景，提升现代医院的专业化管理水平，让患者享受高效便捷的医保服务。