部门规范性文件菏泽市医保局关于菏泽市公立医疗机构中医优势

HZCR-2021-0310002

菏医保〔2021〕2号

关于中医优势病种按病种收费有关问题的通知

各县区医疗保障局，开发区医疗保障办公室、高新区人力资源和社会保障局，市属公立医疗机构：

为进一步深化医药卫生体制改革，促进中医药事业健康发展，充分发挥中医药“简、便、验、廉”特色优势，引导患者选择中医优势病种诊疗技术，降低耗材不合理使用率，有效节约医保基金，改善患者的就医体验，落实山东省医疗保障局等五部门《关于加强医疗保障支持中医药发展的若干措施》(鲁医保发〔2020〕58号)文件精神，根据山东省医疗保障局《关于公布驻济省（部）属公立医疗机构第二批中医优势病种收费有关问题的通知》（鲁医保发〔2020〕80号）要求，经研究决定继续推进中医优势病种按病种收费相关工作，现将有关事项通知如下：

一、开展的医疗机构和病种范围

开展的医疗机构为全市范围内具备开展条件和能力的二级及以上定点医疗机构，病种范围为29种（见***1和***2）。

二、按病种收费的内涵

按病种收费标准包含患者住院期间发生的诊断、治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗，到最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用。其中中医骨伤科病种包括患者首次入院诊断治疗及第二次入院复查治疗发生的费用。

按规定列入“除外内容”的耗材，以及患者自愿选择单人间、双人间及特需病房其床位费超出普通病房收费标准的部分可单独收费，不计入病种收费标准。此外，医院不得另收其他费用。

三、纳入范围

中医优势病种收费标准是按一般临床路径核算确定的，各医疗机构要以确保医疗质量和合理利用医疗资源为前提，严格按照《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》、《临床技术操作规范》以及各病种临床路径和诊疗方案的相关规定执行标准化治疗方案。确定病种后，凡符合属于单病种收费病种临床路径“进入标准”的病例，经患者或其亲属同意均可实行按病种收费。

四、退出机制

患者在治疗过程中病情出现并发症的，医疗机构应当立即组织按病种收费专家组进行分析评价，按程序经医疗机构分管领导批准后退出单病种收费管理，并告知患者或患者亲属退出单病种收费管理的理由，其费用按原收费方式计收。各病种退出率严格控制在20%以内。

五、医保支付政策

将中医优势病种纳入协议考核指标，中医优势病种医保支付的医疗费用不纳入定点医疗机构医保总额控制管理。***所列病种，根据基本医疗保险统筹基金支付能力，按照收费标准确定基本医疗保险支付标准，不设起付线，由个人和基本医疗保险统筹基金分担。三级医院职工统筹支付比例为80%，居民统筹基金支付比例为60%；二级医院职工统筹支付比例为85%，居民统筹基金支付比例为65%，具体支付标准见***1和***2。

各医疗机构要切实抓好控费工作，对实际费用超出病种收费标准部分，由医院自行承担；对实际费用高于病种收费标准75%（含）以上、低于病种收费标准（含）以下的病例，按照收费标准进行结算，结余部分，作为医院的医务性收入；对实际费用低于病种收费标准75%（不含）以下的病例，按照实际费用进行结算。

六、相关要求

（一）各医疗机构要认真制订本院按病种收费工作实施方案并组织实施，完善临床诊疗路径管理，建立健全实施按病种收费的进入和退出机制，与患者签订《按病种收费知情告知书》，确保医疗质量、合理诊疗。

（二）各医疗机构和各级医保经办机构要做好信息系统的改造工作，确保按病种收费按时实施。各医院要加强中医单病种收费管理，做好中医骨伤科病种一次入院诊察治疗及二次入院复查治疗收费标准的衔接，要设立专门台账，分患者及一、二次治疗结算情况进行登记，并注明第二次就诊建议日期。台账在向医保经办机构报送季度结算资料时一并报送。

（三）各医疗机构要切实抓好控费工作，实施按病种收费的病种病例，除按本通知规定与医保经办机构结算病种费用外，可不再出具“费用清单”，但仍应按现行规定向医保经办机构传送项目费用清单等信息，具体传送要求按医保经办机构规定执行。

（四）各医疗机构要建立按病种收费申投诉责任制，畅通医患沟通渠道。医院不得拒收患者、分解住院次数或无故缩短住院时间。

（五）实施按病种收费，是改革医院现行收费方式和医保支付制度、有效控制医疗费用、缓解群众看病贵的一项重要措施，各医疗机构要充分认识按病种收费改革的重要意义，高度重视，加强政策宣传引导，在院内采取展板、宣传册、LED屏等多种形式开展宣传，保障患者的知情权、选择权，为推进按病种收费创造良好环境。要认真、耐心回应患者关切的问题，取得患者理解、配合和支持，确保按病种收费工作顺利实施。

本通知自2021年2月1日起执行，有效期至2023年12月31日。同时《关于中医单病种收费有关问题的通知》（菏价格发〔2017〕9号）停止执行，《关于重新公布按病种收费有关问题的通知》（菏医保〔2019〕84号）中的五个中医优势病种以本通知规定为准。对执行中遇到的新情况、新问题，请及时向市医疗保障局反映。

***：

1.菏泽市第一批中医优势病种收费、医保支付标准.xlsx

2.菏泽市第二批中医优势病种收费、医保支付标准.xlsx

菏泽市医疗保障局

2021年1月19日